急性心衰容量负荷过重的利尿剂应用【27页】.pptxVIP

急性心衰容量负荷过重的利尿剂应用乔亚琴

临床上，常见心衰患者，其中以急性（左）心衰和慢性心衰急性发作最为常见。而容量负荷过重导致肺和体循环淤血，所引起症状和体征，是心衰患者反复住院和高死亡率的主要原因之一。长期应用利尿剂效果减弱，产生利尿剂抵抗，可能合并肾功能不全或低钠血症，或利尿剂应用不合理等，都是容量负荷控制不良的因素。前言

急性心衰容量负荷过重利尿剂怎么用？

急性心衰容量负荷过重的利尿剂应用?利尿剂抵抗的对策12内容

1急性心衰容量负荷过重的利尿剂应用

心衰患者容量负荷过重(指标)临床症状少尿、浮肿、夜间阵发性呼吸困难等体征第三心音、腹水、颈静脉怒张、肝颈回流征等；上叶血管扩张、心脏扩大、肺泡间质水肿、肺动脉扩张、胸腔积液、克氏线等；胸部X线超声肺部B-Lines、下腔静脉直径增宽；血清生物标志物（BNP）升高上述这些表现或指标的变化有助于容量负荷的评估，但采用单一指标进行判断时常存在一定的局限性，需要进行综合评估。

荟萃分析结果显示，与安慰剂相比，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂可显著降低心衰恶化和死亡风险，提高运动耐量。2016年欧洲心衰诊疗指南推荐射血分数下降、NYHA心功能分级在II～IV级的有症状心衰患者使用利尿剂，以改善症状、提高运动耐量（I,B），降低心衰再住院风险（IIa，B）。2017年美国心脏病学会杂志上发布的一项研究结果显示：住院的急性心衰患者，开始应用利尿剂的时间越早，其住院期间的死亡率越低。对于急性心衰患者，一旦确定存在容量负荷过重，应尽早给予利尿剂治疗，以提高生存率。利尿剂是降低静脉压、改善充血症状在的主要药物利尿剂的应用

利尿剂能更快地缓解心衰症状利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键要素利尿剂在心衰治疗中的地位

临床常用利尿剂的分类分类作用类型及适应症常用药物袢利尿剂（强效）作用于髓袢升支粗段髓质部，适用于大部分心力衰竭患者，特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者呋塞米（40mg）、托拉塞米（10mg）、布美他尼（1mg）（作用相当）噻嗪类（中效）作用于远曲肾小管，较袢利尿剂弱，仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭患者。噻嗪型：氢氯噻嗪、苄氟噻嗪噻嗪样：氯噻酮、吲达帕胺、美托拉宗保钾利尿剂（弱效）作用于远曲小管和集合管，其作用不依赖醛固酮醛固酮受体拮抗剂氨苯蝶啶、阿米洛利螺内酯、依普利酮血管加压素V2受体拮抗剂具有仅排水不利钠的作用，对于伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。托伐普坦（新型利尿剂）

利尿剂的适应证和禁忌证适应证：有液体潴留证据的所有心力衰竭患者均应给予利尿剂。禁忌证：①从未有液体潴留的症状及体征；②痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；③已知对某种利尿剂过敏或存在不良反应。

急性心衰患者首选袢利尿剂治疗，效果不佳时更换另一种袢利尿剂；效果还不理想时可再联用噻嗪类利尿剂、醛固酮拮抗剂；仍少尿者可使用新型口服利尿剂或应用高渗生理盐水，也可选择多巴胺或超滤治疗2015年发表于《NatRevCardiol》的文章建议ESCAPE研究发现袢利尿剂对于急性心衰患者，在常规治疗基础上使用螺内酯100mg/日96小时尽管耐受性良好，但未能显著降低NT－proBNP水平，不能改善呼吸困难、淤血、尿量、体重变化等次要终点，研究结果不支持对于急性心衰患者常规应用大剂量螺内酯。ANHENA－HF研究证实心衰患者应用利尿剂剂量越大，其死亡风险则越高

利尿剂的使用问题最大有效剂量可能出现副作用超过最大有效剂量不但不增加疗效反而可能是有害的超过最大有效剂量疗效不增加

利尿剂治疗的推荐剂量2012ESC对已经在服用利尿剂的急性心衰患者，推荐利尿剂用现有口服剂量的2.5倍，需要时可重复袢利尿剂适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。常用呋塞米，先静脉注射20~40mg，继以静脉滴注5~40mg/h，其总剂量在起初6h?不超过80mg，起初24h?不超过160mg。亦可应用托拉塞米10~20mg静脉注射。如果平时使用袢利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过每日所用剂量。托伐普坦推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。建议剂量由