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妇科病史及体格检查
病史采集及书
体格检查
病史的真实性、系统性和完整性,很大程
度上取决于问诊方法和技巧
■良好的交流对于评估患者的病情和治疗是十分必要
■交流的技巧
全身心投入
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和睦友善的态度信任
需要幽默吗?
1.一般项目
5.月经史
2.主诉
6.婚育史
3现病史
7.个人史
4.既往史
8家族史
般项目
姓名、性别、年龄、民族、婚姻、
职业、籍贯
■住址、入院时间、采史时间、供史
者
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水久住
人院日期3
华存上
4阿、妙期融A腔上区4
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主诉
主要症状或体征持续时间(概括性:20字以内,采
用术语
例:停经12周,阴道流血2天,腹痛1小时
妇科普查发现“子宫肌瘤”1月
G2P0孕37+6周,见红3小时
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现病史
围绕主诉—发生、演变、诊疗全过程
起病情况与患病时间
主要症状特点
病因和诱因
伴随症状
相关的阳性及阴性资料
诊疗经过
饮食睡眠体重二便
既往史
既往的身体状况
般状况,疾病史
手术外伤史,传染病史,预防接种史,过敏史,输血
史等
系统回顾
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