类风湿性关节炎ppt【56页】_20222482.pptxVIP

类风湿性关节炎临床二班杨书涵李文晴

案例刘某，女性，53岁，以“间断多关节肿痛15年，加重伴颜面部水肿2周”为主诉入院。15年前无明显透因出现双手近端指间关节及掌指关节肿痛，为持续性钝痛，伴晨僵约30分钟，未予重视，自行购买口服药物治疗，具体药物不详，自诉症状明显减轻，未再出现疼痛等不适。上述症状时轻时重，6个月前，停药后，渐出现双碗关节、双膝关节、受累，无皮疹、光过敏、口腔费疡、脱发，无手足雷诺现象，无口干、眼干，无眼红、眼痛、畏光、流泪、视物模糊，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无张口受限，无反酸、恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、黑便，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛，无晨僵，无双下肢水肿。2周前无明显诱因上诉症状加重，伴颜面部水肿，余伴随症状同前，自行口服药物治疗，具体药物不详，疼痛有所减轻，颜面部水肿无明显减轻，医院门诊查RF?890IU/ml,抗核抗体(IIF)阳性，抗SSA/Ro60抗体(LIA)阳性，抗环瓜氨酸肽抗体357.65U/ml,血沉44mm/h,?C反应蛋白13mg/L.按“类风湿关节炎”收入院。入院查体:血压115/70mmHg，颜面部水肿。双手X线示:双手骨质疏松，双手部分指间关节及部分掌腕关节间隙变窄，余未见明显异常。关节及周围组织彩超（单侧）:左侧腕关节滑膜增厚并少许积液。

一、类风湿性关节炎（RA）

RA是以多发性和对称性增生性滑膜炎为主要表现的慢性全身性自身免疫病。由于炎症的加剧和缓解反复交替进行引起关节软骨和关节囊的破坏，最终致关节强直畸形。发病年龄多在25~55岁，也可见于儿童。女性发病率比男性高3~5倍。绝大多数患者血浆中有类风湿因子（RF）及其免疫复合物存在。

二、类风湿性关节炎可能的发病机制遗传因素环境因素RA患者体内免疫学变化

遗传因素RA发病具有较为明显的家族遗传性。研究发现，类风湿性关节炎的发生与一组由遗传决定的MHC-II分子有关，人类白细胞抗原(HLA)的DP、DQ和DR正位于此区域，特别是HLA-DR在类风湿性关节炎病人的基因内，都有特殊HLA-DR的关键性结构成分编码的核甘酸序列。

目前认为与RA相关的易感基因包括HLA-DR4、TNF基因、球蛋白基因、TCR基因等，目前多认为类风湿性关节炎为多基因性疾病，其致病相关基因尚未完全发现，因此仍未能阐明RA的发病机理及对疾病进行预测。

环境因素环境因素对RA的发病亦起到重要作用，有研究发现，多种病毒感染，如风疹病毒、细小病毒B19、HBV、HCV、HHV6、EBV等，可诱导RA的发生。其机制为在特定遗传背景下(具HLA-DR等易感基因)，感染的具有“共同基序”的外来病原体(如EBV),通过“分子模拟机制”与携带“共享表位”的HLA分子结合，取代了T辅助细胞信号与TNFR家族信号系统反应，激活了T淋巴细胞、NF-Kβ、JNK、STAT等，造成免疫功能紊乱。然而，尽管研究CD8+T细胞与EBV抗原之间的反应提示了RA和病毒感染之间存在必然的联系，目前尚缺乏更直接的证据证明它们之间的关联性。

RA患者体内免疫学变化

RA是以T淋巴细胞特别是Th1细胞介导为核心的自身免疫功能素乱性疾病，伴活性异常的B淋巴细胞和高表达的抗自身抗体，导致了滑膜关节的炎症发生，各种炎症因子又可加重免疫紊乱和炎症的反复发作，形成恶性循环。

RA致病机制在T淋巴细胞的表现主要为Th1/Th2的失衡，且效应性T淋巴细胞的激活是导致RA炎症反应的首发环节。Th1细胞激活后→Th2细胞受到抑制。Th2细胞具有抗炎效应，可通过分泌IL-4、5、10、13等，抑制单核细胞，促进抗炎性细胞因子释放。因此，调节Th1/Th2的平衡应是治疗RA的重点。

B淋巴细胞在RA发病过程中参与了自身抗体的产生、细胞因子的分泌、抗原提呈和T淋巴细胞的激活等重要环节其类风湿性因子RF是针对人或动物IgG分子Fc片段上抗原表位的特异抗体，可与自体、异体或异种IgG形成免疫复合物，并激活补体系统诱发炎症反应。RF在RA诊断中具重要作用。

其他细胞因子HLA-G:人体白细胞抗原G为非经典HLA-I类抗原，可抑制NK细胞介导的细胞裂解，抑制Th1细胞，促进Th2细胞增殖，降低Th1/Th2的比值，有利于RA的转归。IL-17:为Th17细胞的表达产物，在RA患者体内高表达，其浓度与疾病严重程度一致，可与IL-1、TNF-α协同刺激关节滑膜细胞表达IL-6、IL-8、MMP等，增强基质金属蛋白酶(MMP-1,?3,?13)，促进软骨蛋白多糖及胶原的降解，造成RA发病进程中的关节破坏。IL-17自身可刺激RA的发生。

VEGF:血管内皮细胞生长因子，可调控血管生长，在RA患者体内，大量滑膜细胞的增生压迫血管，导致血管流量减少，局部需氧量增加，关节腔内缺氧及滑膜组织持续缺氧，使滑膜细