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路易体痴呆诊断与治疗指南

定义路易体痴呆（DLB）是一种常见的神经退行性疾病，其特征是波动性认知障碍、帕金森病（PD）样症状、反复生动的视幻觉和快速眼动睡眠行为障碍（RBD）。DLB的患病率占整个痴呆人群的3.2%~7.1%，是仅次于阿尔茨海默病（AD）的神经变性病性痴呆。

病因及发病机制DLB的危险因素和病因尚未明确。病理提示路易小体中的物质为α-突触核蛋白和泛素等，异常的蛋白沉积可能导致神经元功能紊乱和凋亡。但是，α-突触核蛋白和泛素的沉积机制仍有疑问，其可能的发病机制有以下假设：α-突触核蛋白基因突变可导致蛋白折叠错误和排列混乱，引起神经细胞受损；载脂蛋白E4已被多项研究确定为DLB进展的最主要的遗传危险因素，此外，SNCA和GBA等基因的突变可能是DLB的重要危险因素。

病理学评估和标准路易小体的病理标志主要是α-突触核蛋白异常聚集成低聚体和原纤维，主要存在于神经元细胞。随着疾病的进展，路易小体遍布脑干，它们弥漫分布于大脑皮层，并深入边缘系统（海马和杏仁核等）、黑质或脑干其他核团（见表1）。

评估、诊断及治疗诊断DLB的必要条件是出现痴呆，即出现进行性认知功能减退，且其严重程度足以影响患者的正常的社会和职业功能。有时注意力、执行功能和视觉功能的损害可能会早期出现，却并不一定出现显著或持续的记忆功能障碍，但是，随着疾病的进展，记忆障碍会变得非常明显。近年提出了前驱期DLB概念，其核心症状即主要是轻度认知障碍、谵妄和精神发作，见表2。

生物标志物1.指示性生物标志物（1）单光子发射计算机断层成像术（SPECT）或单电子发射计算机扫描（PET）成像显示基底节中多巴胺转运体摄取减少。（2）123I-MIBG心肌扫描成像异常：123I-MIBG心肌闪烁显像可定量节后交感神经支配，其在路易体疾病中摄取减少，常用于区分可能的DLB和可能的AD，使诊断的灵敏度（69%）和特异性（87%）值分别上升到77%和94%。（3）显示REM期肌肉弛缓消失：如果PSG显示痴呆患者或有RBD病史患者的REM期肌肉迟缓消失，α-突触核蛋白病发生的可能性高达90%。

生物标志物2.支持性生物标志物（1）CT/MRI扫描中相对保留的内侧颞叶结构：与DLB患者相比，AD患者的内侧颞叶结构萎缩程度更大，尤其是海马，而DLB的内侧颞叶相对保留。（2）SPECT/PET灌注成像/代谢扫描显示普遍低灌注或低代谢氟脱氧葡萄糖-PET成像显示枕叶活性下降，伴或不伴有扣带回岛征（指后扣带回活性异常增高）。

生物标志物（3）脑电图出现显著的后部慢波：对脑电图进行定量分析，DLB患者出现显著的后部慢波，且在前α波和θ波之间呈现周期性波动。（4）其他成像生物标志物：以匹兹堡化合物B为示踪剂进行PET检查临床诊断为DLB的患者，其Aβ淀粉样物分布与AD类似，DLB的额叶、顶叶、楔前叶和扣带回后部均可见淀粉样物沉积，而PD合并痴呆患者的淀粉样物沉积较少，这些研究说明，淀粉样物沉积可能加重DLB的痴呆，但对于其疾病的性质影响甚微。但是，成像可能与内侧颞叶萎缩一起发挥重要作用，作为DLB中AD病理共存的关键指标，可预测临床表型和进展。

实验室检查可以提示某些痴呆类型的风险，常规的痴呆检测项目包括生化全套、血常规、甲状腺功能及维生素B12水平等。近年来对AD和DLB患者的脑脊液研究发现，AD患者脑脊液tau高于DLB，两者均高于正常值；AD患者脑脊液Aβ42水平单独下降，而DLB伴随脑脊液Aβ38、Aβ40和Aβ42水平的下降；α-突触核蛋白检测对区分DLB和AD有意义。

PD痴呆和DLB的鉴别要点临床上DLB的鉴别诊断较难，尤其是在疾病的早期，PD痴呆（PDD）和DLB的交叉重叠仍是难点，现从临床症状和检查中进一步鉴别两者之间的差别（见表3）。

DLB的治疗DLB是仅次于AD的第二常见的神经变性性痴呆，面对急剧的病情恶化，很多DLB患者容易出现如谵妄的精神状态的恶化，而多巴胺能药物和抗胆碱能药物会对认知和行为产生不利影响，导致混乱和精神疾患。所以，DLB的药物治疗要权衡利弊，综合考虑。1.药物治疗（1）认知药物治疗：最近的荟萃分析显示，胆碱酯酶抑制剂（ChEI）多奈哌齐和卡巴拉汀可以改善DLB患者的认知功能和日常活动。在英国，多奈哌齐和卡巴拉汀作为DLB的一线治疗药物，且利斯的明贴剂的胃肠道反应比卡巴拉汀的不良反应小；在日本，仅多奈哌齐是DLB的一线用药。加兰他敏虽然也是ChEI，但其在DLB患者中的有效性证据较少。美金刚对DLB和PDD患者均可改善整体状况，尤其是在注意力和延迟记忆方面得到改善，在认知方面辅助ChEI可获得更明显的效果。

DLB的治疗（2）精神行为症状（BPSD）的药物治疗：DLB患者除了认知功能下降之外，也常伴有谵妄、焦虑、抑郁和行为异常等精神行为症状，轻度患者无