儿科疑难病例讨论1例.pdfVIP

儿科疑难病例讨论1例

,病例摘要患儿,男,8岁.因间断发热伴咳嗽23天,呼吸困难4天人院,

以低热为主,无咳痰,当地医院给罗氏芬等抗感染治疗效果不佳,4天前呼

吸困难加重转入我院.病程中无腹痛,腹泻,无呕吐,抽搐,无尿频,尿急,饮

食欠佳,否认肝炎结核等传染病接触史,体检:T37.O?,P110次/

min,R70~/min,BP113/82mmHg.神志清楚,颈软,精神欠佳,营养欠佳,

全身未见皮疹,浅表淋巴结未及肿大,鼻翼掮动,口周无青紫,呼吸急促,吸

气三凹征(+),两肺呼吸音粗,未闻及干湿性哕音,HR110~/min,律齐,心

音有力,未闻及心脏杂音,腹软,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿,克,布氏征阴

性.辅助检查:血常规示WBC17.0×10/L,NEU%82.6%,PLT382×10/L,

余未见异常.生化及ESR未见异常,C-反应蛋白32.9mg/L.外院数次胸

片示:两肺斑片状密度增高影渐增多.我院肺CT示两肺斑片状密度增高

影.入院后首先考虑重症肺炎,考虑病情危重,病原学不详,给吸氧,泰能+

万古霉素+大扶康治疗7天.气急,呼吸困难无改善,吸氧流量在5—

7L/min左右,氧饱和度维持在90%左右,复查肺CT两肺弥漫性斑片状

密度增高影,复查血常规WBC计数渐恢复正常,但仍以中性粒细胞为主,

免疫球蛋白示IgM明显升高,多次行痰培养(细菌+真菌),痰找霉菌,血培

养均阴性,PPD试

1/7页

验(+),肺炎支原体抗体阴性.

二,病例讨论医师甲:患儿以发热咳嗽起病,以低热为主,人院后未再

发热,主要表现为气急,呼吸困难,结合影像学改变,肺炎诊断明确.在病原

学上:(1)患儿病程长,血象增高明显,以中性粒细胞为主,病毒感染不考

虑.(2)结核感染:患儿无结核接触史,入院后体温一直正常,无盗汗,PPD

试验(+),影像学检查不支持,目前结核感染无依据,必要时可以试验性治

疗.(3)肺炎支原体感染:以发热,剧烈咳嗽为主要表现,胸片示云絮状影,结

合实验室检查结果发病近一月支原体抗体仍为阴性,可以排除.(4)其他

细菌感染:如金黄色葡萄球菌等,患儿病程较长,临床表现以呼吸困难为

主,全身未发现感染灶或迁徙病灶,影像学检查亦未见脓气胸及肺大疱,

经过很强的抗感染治疗后无好转,考虑细菌感染可能性小.(5)真菌感染:

患儿体型消瘦,无饲养鸽子病史,抗细菌治疗后无好转,虽然多次真菌检

查阴性,目前考虑真菌感染的可能性大,能否考虑加强抗真菌治疗.目前

患儿病情危重,治疗效果不理想,故提出全科讨论下一步的治疗方案.医

师乙:患儿病情危重,呼吸困难明显,需高氧流量才能维持正常血氧饱和

度.患儿心率一直在110~/min左右,全身无浮肿,心音有力,肝脾不大,无

心衰的依据,结合影像学检查,患儿呼吸困难系肺部病变导致的,使用万

古霉素+泰能治疗一周,效果欠佳,同意医师甲意见,考虑真菌感染的可能

性作者单位:230001安徽合肥,安徽医科大学附属省立医院儿科通讯作

者:潘家华,E—mail:P帅*************大,但患儿多次病原学检查均为

阴性,患儿既往无反复感染病史,无输血史,无免疫抑制剂使用史,无家庭

饲养鸽子等,患儿若是真菌感染其感染原因及途径不详,目前可加强抗真

菌药物试验性治疗,继续病原学检查.

医师丙:肺炎的诊断要注意四个问题:(1)是否为肺炎?

2/7页

(2)是轻症还是重症?(3)有无并发症?(4)是什么病原体?其中病原体

的确定最重要,也最困难.该患儿按重症肺炎的诊疗指南,抗感染治疗给

予广范围覆盖的重锤猛击策略,但仍然无明显效果,是否为特殊的耐药菌,

或是大扶康不敏感的真菌可能.目前没有病原学依据,抗感染治疗只是试

验性治疗用药,需要考虑其他罕见的儿童肺炎如胶原性肺炎,过敏性肺

炎等,该类疾病需要激素治疗,在未完全排除感染性肺炎的情况下慎用,

避免感染灶的播散,根据患儿情况,适时可以考虑纤维支气管镜