放射诊疗许可申请表(填写方法和表格样式).pdfVIP

申办《放射诊疗许可证》需要提交的材料

申报资料名称

序号

1放射诊疗许可申请表

2《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）

3大型医用设备配置许可证复印件（仅限大型医用设备）

4放射诊疗设备清单

5放射防护与质控设备清单

6放射诊疗工作人员一览表

7放射诊疗工作人员的任职资格证书、医师执业证书（复印件）

8《建设项目竣工卫生验收认可书》

9专（兼）职的放射防护管理机构文件

10安全管理制度

11质量保证方案

12放射事件应急处理预案

13委托书

14法人代表身份证（复印件）

15受委托人表身份证（复印件）

所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章，按次

序装订；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明

“与原件相同”并加盖单位公章。

（联系电话：）

放射诊疗许可申请表

申请项目

申请单位(盖章)

申请日期

中华人民共和国卫生部制

填写说明

1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号，

英文使用12号），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复

印件应当清楚并与原件一致致。

2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的

的关规定。

3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，

并按规定的顺序排列，装订成册。

4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

5、表中的“负责人”，法人单位是法人代表姓名；非法人的

单位，则填写主要负责人姓名。

6、凡文字后有“”者，应当选择与申请内容相符的方框

□

中打√。

7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和

电压（KV）、加速器线束能量等主要性能参数。

8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，

工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有

关标准计算得出。

放射诊疗许可申请表

医疗机构名称负责人

地址邮编

联系人电话传真

机构总人数放射工作人员数

放射治疗□（请在所提供资料后的□内打√）

申立体定向（γ刀、X刀）治疗□

请医用加速器治疗□

许质子等重粒子治疗□

可钴-60机治疗□

项后装治疗□

目深部X射线机治疗□

敷贴治疗□

其他放射治疗项目□

核医学□

PET影像诊断□

SPECT影像诊断□

γ相机影像诊断□