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护理病历书写;什么是护理病历？;护理病历的书写要求

护理病历的内容与格式;护理病历书写;基本要求;护理病历首页;入院评估单;书写方式;一般资料

健康史

身体评估

辅助检查

护理诊断;一般资料(generaldata);健康史;(一)主要来源

;1．被评估者关系密切者

2．事件目击者

3．其他卫生保健人员

4．目前或以往的健康记录或病历;(一)采集资料方法不同

主观资料：

是通过与被评估者会谈获得的有关被评估者健康状况描述的资料。

;客观资料：;健康资料的类型

;一、主诉（chiefcomplaint);主诉（chiefcomplaint);二、现病史

（historyofpresentillness）;二、现病史（目前健康状况）;现病史;三、既往健康史(pasthistory);四、目前用药史;五、成长发展史;六、家族健康史;七、系统回顾;七、系统回顾;（二）身体、心理、社会系统回顾

1、身体

（1）一般健康状况

（2）口腔

（3）呼吸与循环系统

（4）消化系统

（5）泌尿系统;七、系统回顾;七、系统回顾;七、系统回顾;身体评估;辅助检查;主要护理诊断;护理病程记录;护理记录单;护理记录单;一般病人护理记录单;出院评估单;护理病程记录;测试;测试;谢谢;谢谢聆听！