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病历〔案〕管理与持续改良

评审标准

评审要点

考评方法

完成人员

改良措施

按照《医疗机构病历管理

规定》等有关法规、标准

的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改良工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。

【C】

1.设置病案科/室。

2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员50%。

3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科〔室〕。

4.配设计算机系统等相应的设施、设备。

【查阅资料】〔时限为1个年度〕

1.查看医院提供设置病案科〔室〕文件；

2.病案科〔室〕工作人员一览表〔学历、专业、技术职称、从事专业年限〕，非相关专业的人员小于50%。

3.查看计算机硬件与病案管理软件系统。

4、病案科〔室〕主任具有相关专业的高级职称。

谢量

【B】符合“C”，并

高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。

【现场核查】核对病案科〔室〕主任和在岗人员的资质，符合相关规定，并形成人才梯队。

【A】符合“B”，并

1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科〔室〕。

2.非相关专业的人员20%。

【现场核查】

核对病案科〔室〕在岗工作人员中非相关专业的人员≤20%。

制定病案管理、使用等方

面的制度、标准、流程等

执行文件。并对相关人员

进行培训与教育。

【C】

1.有病案工作制度和人员岗位职责。

2.有病案工作流程。

3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。

【查阅资料】〔时限为1个年度〕

1、医院制订的病案科〔室〕工作制度、标准、工作流程。

2、医院制订的病案科〔室〕各岗位工作职责。

3、相关培训资料。

谢量

【B】符合“C”，并

1.有人员培训的规划。

2.有参加病案专业继续教育的记录。

3.病案科〔室〕对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改良措施。

【访谈调查】询问2名工作人员，了解其对本岗位职能职责和相关法律、法规知识知晓度，知晓率100％。

【现场核查】

1、核查病案科〔室〕对制度和流程落实情况进行检查的情况。

2、核查继续教育手册记录。

【A】符合“B”，并

1.病案管理人员均接受标准培训，并有记录。

2.职能部门有监管，对改良措施进行追踪与成效评价。

【跟踪核实】从职能部门及医院负责教育培训管理部门的检查记录中，抽取对科室检查中所发现的问题，追踪是否提出相应的整改措施，对整改成效的追踪评估记录。

按规定为门诊、急诊、住

院患者写书符合《病历书

写根本标准》要求病历记

录。

【C】

1.医师要按照标准书写门诊、急诊、住院患者病历。

2.保存每一位来院就诊患者的根本信息。

3.住院患者的姓名索引：

〔1〕患者个人的根本信息。

〔2〕工程包括：姓名、性别、出生日期〔或年龄〕。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、、住院科室等详细信息。

【查阅资料】〔时限为1个年度〕

1、查看医院制订的病历书写根本标准。

2、从医院信息系统中能查找到每一位来院就诊患者的根本信息。

3、职能部门的检查记录〔此项结合4.5.7.3考核〕。

谢量

【B】符合“C”，并

1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。

2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写标准进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。

【访谈调查】询问2名医师，了解对病历书写要求的知晓度，知晓率100%。

【现场核查】核查质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写标准进行督查的资料。

【A】符合“B”，并

职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改良病历质量。

【跟踪核实】从职能部门对住院病历质量的检查记录中，追踪检查所发现的问题及所提出的整改措施的落实情况。

为每一位门诊、急诊患者

建立就诊记录或急诊留

观病历。

【C】

1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等根本信息。

2.为急诊留观患者建立病历。

3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。

4.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。

【查阅资料】〔时限为1个年度〕

1、医院制订的各类门、急诊患者就诊、留观、急诊住院〔ICU〕记录的标准要求与评价标准。

2、职能部门的检查记录。

谢量

【B】符合“C”，并

质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写标准进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。

【现场核查】抽查急诊留观病历、急诊病房〔ICU〕病历各5份，按照《湖南省病历书写标准》的要求，判定甲级病案率≥90%。

【A】符合“B”，并

职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。

【跟踪核实】从职能部门对门急诊病历质量的检查记录中，追踪检查所发现的问题及所发现的问题及所提出整改措施落实情况。

为每一位住院患者建立

并保存病案