麻醉医师定期能力评价再授权表》、麻醉资质授权申请表》.docx

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息 县 人 民 医 院

麻醉医师定期能力评价与再授权表

姓名

性别

专业技术职称及取得时间

医师基本信

医师资格证书号码

医师执业证书号码

麻醉医师所属分级级别

评价周期:

月至

完成本级别麻醉种类80%以上

是()

否()

评价指

承担本级别麻醉时间是否满2年

是()

否()

在上级医师指导下完成上一级麻醉例数大于5例

是()

否()

有无越级麻醉

有()

无()

有无医疗事故及纠纷发生

合格

是否同意再授权同级别手术麻醉

考评结

是否同意晋升上一级别麻醉

不合格

是否再授权同级别麻醉

( )

是否降低麻醉级别

有()

无()

是(

()

是(

()

是(

()

是(

()

注:本表一式二份,科室留存一份,医务科备案一份

息县人民医院

麻醉资质授权申请表

姓名性

申请麻醉级别

申请理由:

科室意见:

盖章

盖章

医院质量管理委员会意见:

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