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息 县 人 民 医 院
麻醉医师定期能力评价与再授权表
姓名
姓
名
性别
专业技术职称及取得时间
医师基本信
息
医师资格证书号码
医师执业证书号码
麻醉医师所属分级级别
评价周期:
年
月至
年
月
完成本级别麻醉种类80%以上
是()
否()
评价指
标
承担本级别麻醉时间是否满2年
是()
否()
在上级医师指导下完成上一级麻醉例数大于5例
是()
否()
有无越级麻醉
有()
无()
有无医疗事故及纠纷发生
合格
是否同意再授权同级别手术麻醉
考评结
果
(
)
是否同意晋升上一级别麻醉
不合格
是否再授权同级别麻醉
( )
是否降低麻醉级别
麻
年
醉
月
科
日
主
任
意
见
:
有()
无()
是(
)
否
()
是(
)
否
()
是(
()
)
否
是(
()
)
否
医
医
年
务
日
科
意
见
:
月
医
年
院
月
质
量
管
理
委
员
会
意
见
:
日
注:本表一式二份,科室留存一份,医务科备案一份
息县人民医院
麻醉资质授权申请表
姓名性
姓
名
性
别
职
称
申请麻醉级别
申请理由:
年
月
日
科室意见:
年
月
日
盖章
盖章
年
月
日
医院质量管理委员会意见:
年
月
日
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