肝胆外科-门静脉高压症医学课件.pptVIP

门体分流术非选择性分流：（1）门-腔静脉端侧分流术；（2）门-腔静脉侧侧分流术；（3）肠系膜上-下腔静脉“桥式”分流术；（4）中心性脾-肾静脉分流术；选择性分流：远端脾-肾静脉分流术限制性分流：（1）限制性门-腔静脉分流（侧侧吻合口控制在10mm）；（2）限制性门-腔静脉“桥式”分流（桥式人造血管口径为8--10mm）非选择性门体分流术缺点肝性脑病发生率高达30%~50%，易引起肝衰竭；破坏第一肝门的结构，为日后肝移植造成困难；术后血栓形成发生率较高；断流术贲门周围血管离断术食管横断再吻合术Sugiura手术根治性食管胃切除术食管下段、近端胃切除和脾切除术断流术适应证门静脉循环中没有可供与体静脉吻合的通畅静脉者；肝功能差（C级）者；既往分流手术和其他非手术疗法失败而又不适合分流手术的病人；贲门周围血管解剖冠状静脉：包括胃支、食管支及高位食管支，“异位”高位食管支。胃短静脉：胃后静脉：左膈下静脉；顽固性腹水的治疗肝移植TIPS腹腔-静脉转流术Budd-chiari综合征定义：肝静脉和/或肝段下腔静脉阻塞引起的一组症状及体征；肝静脉流出道阻塞属肝型窦后门静脉高压症，典型表现为右上腹疼痛、肝肿大和腹水；肝上下腔静脉阻塞属肝后型门静脉高压症，伴有下腔静脉高压时，可出现躯干浅静脉曲张、下肢静脉曲张和下肢水肿等；Budd-Chiarisyndrome由肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞引起的以门静脉高压或门静脉和下腔静脉高压为特征的一组疾病。我国、日本、印度和南非多由肝静脉以上的下腔静脉隔膜引起，少数由肝静脉隔膜引起；欧美多由肝静脉血栓形成所致，与高凝状态如真性红细胞增多症、抗凝血酶III缺乏、高磷脂综合症等有关。分型A型：局限性下腔静脉阻塞B型：下腔静脉长段狭窄或阻塞C型：肝静脉阻塞临床表现病人早期有劳累后右上腹痛、肝脾肿大；发展期有腹水、双下肢水肿、胸腹壁乃至腰背部静脉曲张以至破裂出血；晚期病人呈现恶液质状态，腹大如鼓、骨瘦如柴，如“蜘蛛人”；诊断凡双下肢水肿及腹胀或肝脾肿大者要高度怀疑此症；彩超检查发现肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞；下腔和/或肝静脉造影：明确原发病因；门静脉特点位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网）；与腔静脉系之间有四个交通支，即胃底、食管下段交通支，直肠下端、肛管交通支，前腹壁交通支和腹膜后交通支；门静脉特点无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。门静脉和肝动脉之间关系密切：当门静脉血流增加，肝动脉血流就减少；如门静脉血流减少，肝动脉血流即增加。定义与分类门静脉压力超过24cmH2O或2.35kPa时称门静脉高压症（portalhypertension=PH);临床表现为脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等症状；门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素，按阻力增加的部位，将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。肝内型门静脉高压症窦前阻塞----血吸虫病性肝纤维化窦型----肝炎后肝硬化窦后阻塞----肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化（1）增生的纤维索和再生的肝细胞结节挤压肝小叶内的肝窦，使其变窄或闭塞，导致门静脉血流受阻；（2）位于肝小叶间汇管区的肝动脉小分支和门静脉小分支之间的许多动静脉交通支在肝窦受压和阻塞时即大量开放，压力高8--10倍的肝动脉血流直接反注入压力低的门静脉小分支；病因肝前型常见病因是肝外门静脉血栓形成（脐炎、腹腔内感染如急性阑尾炎和胰腺炎、创伤等）、先天性畸形（闭锁、狭窄或海绵样变等）和外在压迫（转移癌、胰腺炎等）。肝后型常见病因有Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰竭等。肝前型门静脉高压症单纯脾静脉栓塞多继发于胰腺炎或肿瘤，此时肠系膜上静脉和门静脉压力正常，左侧胃网膜静脉成为主要侧支血管，胃底静脉曲张较食管下段静脉曲张显著，称左侧门静脉高压症。肝功能多正常或轻度损害，预后较肝内型好。病因在欧美多数是由于肝静脉栓塞（真性红细胞增多症、抗凝血酶III缺陷）；在亚洲或欧美的亚裔人多数是由于肝上下腔静脉和肝静脉的隔膜形成、狭窄、闭锁；肿瘤或感染性病变等侵犯或压迫肝静脉或肝段下腔静脉检查方法彩色多普勒超声：肝静脉和下腔静脉的通畅情况、血流方向和特征；MRI下腔静脉和肝静脉造影：肝活检治疗方法抗凝治疗与溶栓治疗：肝静脉未完全闭塞者介入治疗：隔膜型手术治疗：门体分流、切开下腔静脉直视下根治性清除病灶、肝移植病理生理脾肿大、脾功能亢进交通支扩张腹水门静脉高压性胃病肝性脑病或门体性脑病交通支扩张直肠上、