医疗质量信息数据内部验证制度.docxVIP

文件名

文件名称医疗质量信息数据内部验证制度

文件编号HE--ZD/ZK--09--A0

生效时间2023年3月1日

修改状态

版 次 2023--A0

印发文号

发布部门质控科

一、目的

为推进医疗质量的持续改进，确保各类医疗质量信息的收集、统计、上报准确及时，根据《中华人民共和国统计法》与卫生健康行政部门规定，特制定本制度。

二、范围

本制度适用于医院各科室。

三、内容

（一）数据的收集统计和一级分析

1.各科室负责与本科室相关各类医疗质量信息数据的收集、汇总和报送工作。科室主任应安排本科室具备一定经验、知识和技能的人员负责本科室数据管理工作。

2.科室相关医疗质量信息数据收集、汇总完毕后，由科室主任进行审核，并对收集整理的数据进行分析，找出科室医疗质量方面存在的问题，决定需改进的措施。

3.科室主任是本科室数据管理第一责任人，负责本科室各类数据的准确性、时效性、真实性、完整性。

（二）数据的汇总统计和二级分析

1.职能部门接收到各科室上报的医疗质量信息数据后，进行系统汇总、监测及分析。

2.职能部门使用质量管理工具对汇总数据进行分析，决定需进行改进的措施。

（三）数据分析要求

（1）与本学科、本院一段时间的数据进行比较分析。

（2）同国家、自治区各级质控中心颁布的质量控制标准做比较分析。

（四）数据的内部验证制度及流程

1.出现以下情况时，需对数据的有效性进行验证：

（1）第一次进行某项数据搜集统计时。

（2）数据将公布在医院网站上或通过其他渠道对外进行发布时。

（3）数据收集工具改变时。

（4）数据提取流程改变时。

（5）数据统计收集、统计人员改变时。

（6）数据来源改变时。

（7）数据收集的对象改变时。

（8）搜集统计的数据发生无法解释的变化时。

2.内部数据验证程序，流程详见附件1：

（1）由另外的数据统计人员再次收集数据，且收集人员未参加前面的数据收集；

（2）使用有效的统计学方法来收集数据。当数据的有效样本量较少时，应100%收集；

（3）将初次收集的数据与第二次收集的数据相比较；两次统计的数据变量指标差距不应低于90%。

（4）如果收集的数据变量不一致，找出原因实施纠错行动，纠错完毕后，应重新收集数据。

（五）监督管理

1.各部门根据数据分析结果，推进医疗质量持续改进。

2.为保证数据真实可靠，数据报送工作实行问责制。各相关科室

数据上报科室对统计资料的真实性、准确性和完整性负责。

3.对数据上报不真实，瞒报、漏报、拒报或屡次迟报等情况，按照医院综合目标管理办法进行考核。

附件1

内部数据验证流程图

梁板柱结构混凝土一次浇注，地下室墙体混凝土单独浇注，保证模板周转。本工程采用现场搅拌泵送混凝土，因此结构施工期间，搅拌站的管理是一个最重要的工作，混凝土施工方案将编制详细的管理办法控制措施。理各部门的工作内容均要增加搅拌站管理这一项工作。技术部应把好材料选样、送样检测关，物资部门应把好进货关，工程部做好组织协调工作，质量部应常跟踪检查原材料、混凝土的质量。

梁板柱结构混凝土一次浇注，地下室墙体混凝土单独浇注，保证模板周转。本工程采用现场搅拌泵送混凝土，因此结构施工期间，搅拌站的管理是一个最重要的工作，混凝土施工方案将编制详细的管理办法控制措施。理各部门的工作内容均要增加搅拌站管理这一项工作。技术部应把好材料选样、送样检测关，物资部门应把好进货关，工程部做好组织协调工作，质量部应常跟踪检查原材料、混凝土的质量。

根据工程总体计划，从现场要求一批材料进场日期到材料运输→材料加工周期→材料订货周期→材料加工单→施工图，以确定施工图最后的出图日期。根据我司设计大型工程的验，必须预留适当的设计周期，以保证有时间与业主、建筑师对幕墙的细部设计作充分的交流与沟通，以尽快确定最终施工图。预留适当的设计周期，保证每一份加工单都过设计、核对、审核以确保每张加工单的正确性。

在确认标后，公司设计院根据工程总进度资源情况排出“深化设计进度计划图”，明确本工程各结构设计进度节点，确保满足本工程总体制作进度。为确保设计不对本工程进度产生任何影响，真正做到“设计为制作服务、制作为安装准备”的要求。在接到本工程建筑施工文件设计图后,公司立即组织有关技术人员对图纸进行研究深化,对钢结构施工图的深化设计工作进行部署，以确保工期。

屋盖及吊挂层采用组合楼板，是将压型钢板砼通过某种措施组合成整体而共同工作的受力构件。压型钢板作为浇筑砼的永久模板，安装完成后可以作为施工台使用，不必搭设临时支撑，不影响其他楼层施工；压型钢板能够部分代替受力钢筋，减小钢筋工程的工作量；压型钢板的肋部便于铺设管线，能够增大层高或者降低建筑的总高度。

根据下一楼层上的埋件轴线标高控制线，在土建核心墙钢筋开始绑扎前，把埋件初步就位，等土建钢