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妊娠中期胎膜早破孕妇不同程度阴道流液期待治疗的可行性研究

摘要

目的探讨妊娠中期胎膜早破孕妇不同程度阴道流液给予期待治疗的可行性。

方法采用回顾性队列研究方法，收集2012年7月至2022年7月于山西白求恩医院诊断为妊娠中期胎膜早破并坚决要求继续妊娠的孕妇103例，根据阴道流液程度分为破裂组（有典型阴道流液，48例）和渗漏组（无典型阴道流液，55例）。比较两组孕妇的破膜潜伏期（胎膜破裂至终止妊娠的间隔时间）、终止妊娠孕周、终止妊娠指征及方式、孕妇感染相关指标及围产儿结局。采用单因素回归模型比较不同程度阴道流液胎膜早破孕妇的母儿结局。

结果

（1）产科相关指标：渗漏组与破裂组孕妇的破膜孕周比较，差异无统计学意义（P0.05）；但渗漏组孕妇的破膜潜伏期28d的占比显著高于破裂组［分别为42%（23/55）、13%（6/48）；χ2=33.673，P0.001］，终止妊娠孕周≥28周的发生率显著高于破裂组［分别为47%（26/55）、19%（9/48）；χ2=9.295，P=0.002］。

（2）终止妊娠指征及方式：渗漏组孕妇以羊水进行性减少为终止妊娠指征的发生率显著低于破裂组［分别为22%（12/55）、42%（20/48）；χ2=4.715，P=0.030］，足月终止妊娠的发生率显著高于破裂组［分别为31%（17/55）、13%（6/48）；χ2=5.008，P=0.025］；而以羊膜腔感染、宫缩无法抑制及胎儿窘迫为终止妊娠指征两组分别比较，差异均无统计学意义（P均0.05）。终止妊娠方式，渗漏组中期引产或自发宫缩的发生率显著低于破裂组［分别为53%（29/55）、81%（39/48）；χ2=9.295，P=0.002］；剖宫产率及阴道分娩率两组分别相比，差异均无统计学意义（P均0.05）。

（3）感染相关指标：渗漏组孕妇羊膜腔感染的发生率显著高于破裂组［分别为31%（17/55）、13%（6/48）；χ2=4.003，P=0.045］；但两组孕妇的炎症指标升高程度、子宫颈分泌物细菌培养阳性率及组织绒毛膜羊膜炎的发生率分别比较，差异均无统计学意义（P均0.05）。（4）围产儿结局：渗漏组的新生儿活产率显著高于破裂组［分别为51%（28/55）、27%（13/48）；χ2=5.119，P=0.024］，活产新生儿1分钟Apgar评分7分的比例显著高于破裂组［分别为38%（21/55）、17%（8/48）；χ2=4.850，P=0.028］；但两组活产新生儿出生体重及新生儿合并症的发生率分别比较，差异均无统计学意义（P均0.05）。（5）单因素回归分析结果显示，与破裂组比较，渗漏组孕妇终止妊娠孕周≥28周（RR=2.521，95%CI为1.314~4.838；P=0.002）、羊膜腔感染（RR=2.473，95%CI为1.061~5.764；P=0.025）、围产儿存活（RR=1.880，95%CI为1.104~3.199；P=0.014）的发生率均显著升高。

结论

与妊娠中期有典型阴道流液的胎膜早破孕妇比较，无典型阴道流液的孕妇给予期待治疗更具可行性，可有效延长孕周，减少羊膜腔感染的发生，提高围产儿活产率。

讨论

妊娠中期PROM的处理是临床医师经常面临的难题，以往对于孕周28周发生胎膜破裂者均诊断为难免流产，建议终止妊娠。近年来，随着我国新生儿救治能力的提升，对于妊娠24~27+6周出现胎膜破裂者，可根据孕妇及家属意愿决定治疗方式，但在期待治疗延长孕周与母儿感染不良结局之间仍面临两难选择。Gafner等［10］的研究显示，妊娠13~23+6周出现胎膜破裂期待治疗后，活产率为54.5%，为期待治疗的选择提供了依据。本研究以妊娠中期PROM的机制及病理学改变为基础，根据孕妇阴道流液量进行分组分析，为妇产科医师的临床决策提供依据。

一、PROM的病理改变及分型

从微观上看，羊膜分为5层，包括羊膜上皮层、基底层、致密层、成纤维细胞层以及与绒毛膜相连的中间层。羊膜上皮细胞可分泌Ⅲ型和Ⅳ型胶原蛋白以及纤维连接蛋白，以加强各层之间的连接。绒毛膜比羊膜厚，但抗拉强度较低，包括由Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型胶原蛋白组成的网状层、基底膜及滋养细胞层［11］。羊膜与绒毛膜之间的连接较少，故较易分开。在整个妊娠期，由细胞凋亡及基质金属蛋白酶介导的胎膜的降解与更新形成动态平衡，维持胎膜的生长及完整性［12］。研究显示，从微观上出现胎膜破裂的分子生物学改变直至表现为典型阴道流液的症状，整个过程要持续数周［13］。在此过程中，如果仅有单层膜的损伤，则表现为阴道渗液。因胎膜破裂的层数及位置不同，而出现不同的临床分型，即破裂型和渗漏型。破裂型具有典型阴道流液的症状，近子宫颈内口上方的羊膜及绒毛膜同时发生破裂，也称之为“典型胎膜早破（classicPROM）”。渗漏型