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医院药物临床试验机构项目费用结算表

（临床试验费）（2023.10.30）

项目名称：

方案编号：

主要研究者：

一、临床试验费付费明细：

序号

（第*次付款）

付款时间

付款金额（元）

请注明：本项目费用

是否结清

第1次付款

第2次付款

合计

——

备注：①请注意填写合计金额。如有尾款，建议写上金额，备注待支付，我们收到尾款后给科室进行结算；

②本列表支付明细应与“二、根据合同的约定计算”的金额总数应一致。

二、根据合同的约定计算如下：

项目最终完成情况（请说明完成例数、筛选失败例数、脱落例数等）：

按照合同的约定核算应付费用（包括但不限于以下费用类别，具体金额请附公司项目结算表）（注意包含筛选失败费用、脱落病例费用、计划外访视费用等）：

观察费：

检查费：

受试者补贴：

其他费用（牵头费、档案保存费、阅片刻盘费等，请分别列出。阅片刻盘费请注明科室）：

管理费：

税费：

合计：

请确认已将所有受试者移出免费系统列表：

CRACRC联系方式：（姓名手机邮箱）

CRA：

CRC：

四、请注意在关中心前：

完成所有付费。

核算受试者补贴，确保所有受试者补贴已发放。

核算本地化验检查费。

从免费系统开具的检查费金额

给受试者报销的检查费金额

其他