特重度烧伤患者使用胰岛素泵控制血糖的护理案例分享.doc

特重度烧伤患者使用胰岛素泵控制血糖的护理案例分享

特重度烧伤一般表现为烧伤面积比较大，会有严重的并发症，如烧伤休克、急性肾功能衰竭、脓毒症、深部真菌侵袭性感染等。科室收治一例特重度烧伤患者，经过五次手术后，患者手术后有少量肉芽生长，表面坏死痂壳脱落，创面干燥渗出不多，通过局部换药及清创，感染得到有效控制，需使用胰岛素泵控制血糖，就置管部位的选择等问题，内分泌科医生、护士、烧伤科主管医生、专职护士进行仔细研究，并实施针对性护理方案，经积极救治和精心护理，患者于入院后76天出院：

一、临床资料

患者：男，55岁，因2019年10月19日下午在工地上班时，突发煤气闪爆，在院外已进行两次异体皮肤移植术，给以间断血液透析，胰岛素控制血糖，术后出现高钠、高氯血症并凝血异常，为进一步治疗，于2019年11月2日，转至我院，全身总面积约90%，III°70%，深II°20%。11月7日10:30手术，双上肢，前胸及后背坏死，痂壳切除异体皮肤移植术。11月10日11:00左上肢及左下肢清创AEEK植皮术。12月5日11:40胸腹部清创植皮术。12月19日11:00后躯干部清创面体皮移植术。1月2日11:00四肢清创体皮移植术。患者住院76天，前后手术5次，入院后，给予抗感染，营养支持，降糖输血等治疗效果好。

二、护理

2.1胰岛素泵管路脱出的预防措施：

采用胰岛素泵治疗，可以平稳控制血糖，减少血糖波动，有利于手术后新生肉芽组织的生长。就烧伤患者，胰岛素泵脱落是胰岛素泵治疗过程中一个比较常见的问题，严重影响胰岛素泵的治疗效果，此患者烧伤面积达90%，全身呈黑色结痂。我科就此患者制定针对性的预防胰岛素泵管路脱出的护理措施：

①用井字固定法—防脱出，选择左上臂三角肌处仅有5*5cm大小的面积完好处，将胰岛素泵管置入后，用两层，一层是输液贴膜剪成细条用井字法固定，第二层用输液贴膜贴于置管处，切记不可贴于黑色焦痂处，以便检查。手术时便于管路分离。

②使用专用吊袋—防拽拉，将胰岛素泵装入，根据胰岛素泵量身定做，大小适宜的专用吊袋，根据患者卧位（患者采用的是被动卧位）将专用袋固定在床架上。

③消毒规范—防松动，装胰岛素泵前消毒皮肤，用75%酒精脱脂，再用碘伏棉签消毒，然后再用75%酒精脱脂，最后再用75%酒精消毒，一定要等两次消毒后待其自然干后。保证皮肤的充分干燥，方可置针固定牢固。

④做好宣教，告知患者家属。烧伤科护士做好交接班。按照2009年公布的《中国胰岛素泵治疗指南》3-5天更换一次，最多不超过7天。在醒目地点放置防导管滑脱标识，以便提醒各班护士及患者家属。

2.2防止置管处感染的护理措施及日常护理

无菌操作技术和良好的卫生习惯是防止感染的最好保证。防止置管处感染的防范措施及日常护理总结如下：

①选用合适的胰岛素泵，我科为其患者选用的是美动力的胰岛素泵进行置管，在皮下留置的是软管，创面小，易于固定，降低感染发生率。

②置胰岛素泵前做好患者的心理护理，告知患者佩戴胰岛素泵的相关知识，使其了解重要性，能够尽快的控制全身感染，将患者置管处周围的黑色焦痂处给予修剪，清洗置管处的皮肤。

③置胰岛素泵时，操作者应严格按照无菌技术进行手卫生，消毒采用双消毒法。

④置胰岛素泵后，要保持置管处的皮肤清洁，如需修剪黑色焦痂时需要用无菌纱布覆盖在置管处，以免黑色焦痂掉落在置管处，引起感染。由于患者大面积烧伤选择置管部位少，因此我们将置管时间延长至7-10天。更换置管部位及贴膜，患者住院期间共更换置管部位及贴膜13次。

⑤撤胰岛素泵后，用碘伏棉签消毒皮肤，再用75%酒精棉签消毒皮肤，待晾干后，与上次穿刺部位间隔0.5-1cm。呈“米”字以次进行置管。

2.3营养支持期间，严密观察，血糖波动情况

影响血糖的因素比较多，此患者的影响因素为：全身性的感染，大量营养液的摄入，患者的心理因素。其中的营养液的摄入达50%，烧伤病人代谢率相当于正常人的2-2.5倍，静息能量消耗（REE）为1.2-1.5倍，烧伤病人热卡计算方法为25*kg+40*面积，故需高度重视。

①营养成份：脂肪乳、复方氨基酸、25葡萄糖液500ml+维生素C2.0+氯化钾20ml+ATP40Tng+维生素B100mg+10氯化钙10ml+硫酸锌10mg+10氯化钠。

②营养的补充渠道及时间，胃管肠内营养及口服营养液，以及静脉补充营养及电解质。

三、护理措施

了解以上情况，我们对血糖进行及时监测并灵活运用胰岛素泵，做了相应的护理措施：

①?调整胰岛素泵的基础量，根据营养液摄入时间点，调整基础分段注射剂量，使营养液摄入时间尽量固定。②时时给予大剂量追加。如患者加餐、高热、监测血糖给予胰岛素量的调整，带泵期间患者血糖控制如下图：

四、总结

本例患者烧伤面积大，置管困难，感染严重，护理难度大。此案例