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附件2
杭州市老年人能力评估机构备案表（表一）
备案编号：
机构基本信息
机构名称
登记性质
□企业□社会组织□事业单位
统一社会
信用代码
经营范围
法人代表
办公地址
联系人
联系电话
成立时间
年月日
评估人员概况
姓名
专业
专兼职
持证情况
职称
无
初级
中级
高级
机构简介
（不超过200字）
过往相关项目介绍
（不超过200字）
提供养老服务评估的项目（范围、期限）
区县审核意见（公章）
市民政局备案记录
备案时间：年月日
备注：该表一式两份，一份报市民政局备案，一份区、县（市）民政局（社发局）存档。
杭州市老年人能力评估机构撤销备案表（表二）
序号
机构名称
机构地址
法人
备案编号
撤销原因
填表人：联系电话：
民政局（社发局）
年月日
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