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·175·中国血管外科杂志(电子版)2016年9月第8卷第3期ChinJVascSurg(ElectronicVersion)，September2016，

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复发性静脉曲张的分类和治疗进展

梁卫，张纪蔚(上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科，上海200127)

下肢静脉功能不全长期的静脉逆流、静脉高压可引起静脉曲张，严重可导致局部淤血性皮炎、血栓性静脉炎、脂质硬化、色素沉着甚至溃疡形成，影响患者的生活质量和身体健康。目前外科手术干预包括经典的隐股、隐腘静脉汇合部高位结扎、曲张主干静脉剥脱术、静脉腔内激光治疗(endovenouslaserablation，EVLA)和射频消融(radiofrequencyablation，RFA)仍是治疗下肢静脉曲张的主要方法。但静脉曲张术后复发性静脉曲张(recurrentvaricoseveins，RVV)的发生率据文献报道为7％~65％[1－4]。因此，RVV的病因、发病机制、诊断和选择治疗方法仍是血管外科中一个常见而复杂的问题。RVV这一概念包含了一系列各种不同原因引起的多种现象，其发病机制仍然不完全明瞭，本文结合近年发表的文献内容，概括叙述RVV的病因、类型以及治疗方法以供临床参考。

1RVV的定义和分类

1998年在巴黎召开了手术后复发性静脉曲张 (recurrentvaricesaftersurgery，REVAS)的统一表述和定义的共识会议[5，6]，并确立了REVAS的概念。近年来随着其他治疗方法(如EVLA、RFA、泡沫硬化剂治疗等)的引入，也有用REVAT(即治疗后复发性静脉曲张，recurrentvaricesaftertreatment)的缩略语，但均可概括为下肢静脉曲张治疗后再出现的临床上或用临床检查方法可证实的静脉曲张，而无论这种静脉曲张的类型表现如何，都可定为REVAS。偏向于临床定义的RVV包括了三种类型：①首次手术时残留的曲张静脉；②手术后新生血管形成，即真正复发曲张静脉；③后期疾病进展的静脉曲张[7]。Perrin等[8]报道，手术后2年RVV的发病率为6．6％~37％，术后5年可高达51％，大多数RVV患者除临床可见静脉曲张外，70．9％有足肿胀感，29．1％可发生皮肤色素改变。静脉逆流的复合因素可加重复发过程，近50％的患者存在隐股汇合部的功能不全，17％患者起源为盆腔或腹部静脉反流，约75％可有下肢交通静脉功能不全。

通讯作者：张纪蔚，电子邮箱：zhangjiwei001＠sina．com

2RVV的发病机制

手术者首次治疗技术或治疗策略的失误、静脉基础疾病的进展和手术区域新生血管形成是手术后引起RVV的三个主要原因[7]。

2．1治疗技术或治疗策略错误治疗技术或治疗策略错误占RVV的55％~70％，是最常见的原因之一。下肢静脉曲张常常同时伴有静脉逆流和静脉功能不全的因素，因此，在首次手术治疗时忽视了深静脉及浅静脉系统中隐－股、隐－腘汇合处存在单向血液逆流，或下肢交通静脉双向逆向血流，或已扩张的侧支静脉未予及时治疗，均可造成术后RVV。2011年，美国血管外科和静脉联盟制定的慢性静脉疾病临床应用指南强烈推荐多普勒超声在慢性下肢静脉疾病的应用[9]，在手术前或术中使用多普勒超声检查可以大大降低因治疗技术或治疗策略错误的发生率。85％的患者因隐－股静脉汇合部的功能不全常伴有大隐静脉逆流，为防止RVV，施行曲张静脉手术时应结扎近端大隐静脉和隐股汇合部曲张的侧支，但目前仍无充分的证据证实可降低复发和新生血管形成的发生率。Jones等[1]报道100例(133条患肢)下肢大隐静脉近端结扎或结扎后加膝上全长抽剥随机对照研究，术后2年随访，结扎组复发率为43％，结扎后加膝上全长抽剥复发率仅为25％，术后1年的随访结果发现，结