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临床试验妊?事件报告表
试验名称：研究中心编号： 患者编号： □首次□随访次数
试验名称：
研究中心编号： 患者编号： □首次
□随访次数
标记*项是必填项。如果是多胞胎，需分开填写，每个胎儿分别填写本表。
*研究者姓名： 联系人：
瘗睞枥庑赖賃軔朧。
研究者地址：
矚慫润厲钐
險爱氇谴净祸測樅。
国家：
患者之前发生严重不良事件？□
患者之前发生严重不良事件？
□是 □ 否
*研究药物名称：
事件
患者信息：
*出生信息：dd mm
/
yyyy
/
*性别：女性□
3．妊?信息日期：
本次月经
诊断怀孕预产期
□估计
□估计
*怀孕状态
继续妊?分娩
dd
mm yyyy
dd
mm
yyyy
□
□
诱导流产
□
自然流产
异位妊?未知
□
□
□
失访
□
4.*胎儿/婴儿的转归
转至X部分
□死亡（死胎、产后死亡）
/
/
dd mm yyyy
死亡日期
*说明死亡原因：
电话：传真：
聞創沟燴鐺
残骛楼諍锩
□继续妊?
→
6
□出生缺陷*（身体/染色体异常）请详细说明：
□正常婴儿
→
5
□未知
→
6
□其他缺陷*（非身体异常、早产）请详细说明：
□失访
→
6
*不良事件的严重性 *
*不良事件的严重性 *不良事件的可能原因（如：胎儿/婴儿的转归）
不良事件（胎儿或婴儿的转归）是严重 □之前已存在的疾病，请具体说明：不良事件吗？ □是 □否
如果是，请选择判定的原因：
□死亡
□威胁生命
□患者住院
□住院患者延长住院时间
□永久或重大残疾
□先天异常/出生缺陷
或当上述标准都不符合时；
□具有重大医学意义的异常
□研究药物，与不良时间有关药物名称：
□其它治疗（伴随治疗或之前已有的治疗）：
□方案相关的流程：
□其它（如：事故、新发/并发疾病）：
5.宝宝信息
dd
出生/流产/终止妊?日期
/
mm
/
yyyy
出生时孕龄
周
性别：□男性
身长
cm
如果多胞胎（如双胞胎）请说明
注：每个胎儿分别填写一份本表格
胎
□女性
□未知
体重
头围
kg
cm
出生10分钟后的Apgar评分（0-10）
6.患者有关药物信息
请填写患者妊?前摄入的所有药物（包括研究用药）的信息
率
药物名
称（通用
适
症
应
药物暴露时间
途
径
总
剂
给
药
开始日期
dd mm
yyyy
结束日期
ddmmyyyy
继
续
名/商品
孕 孕期
前
量
频
名）
1
□ □
2
□
3
□
□
□ □
□ □
□
□
□
□
□
□
□ □
□ □
□
□
□
□
□
□
7.患者的有关病史
避孕方法：（可能选择多项）
以前怀孕次数： 危险因素：
（不包括当前怀孕） 未知未知 □ 酒精
怀孕 糖尿病
流产 感染
死胎 吸烟
□
□
□
□
□
未知
□ 手 术绝 育
□ 分娩
毒品
□
没有
□ 不孕症（男性）
□ 婴儿出生
其它：
避孕药
□ 不孕症（女性）
□ 时有缺陷
无
□
避孕套
□ 安全期避孕法
□ 无
□
子宫帽
□ 体外排精
□
宫内节育器
杀精剂
□ 节制
□
□
8.患者做的有关实验室检查如：超声、羊膜穿刺术等检查 检查日期 结果（正常，异常，如异常请说明）ddmm
8.患者做的有关实验室检查如：超声、羊膜穿刺术等
检查 检查日期 结果（正常，异常，如异常请说明）
dd
mm
yyyy
9.有关妊 、胎儿和/或婴儿的补充信息
研究者姓名：研究者签名：
签名日期： /
dd
/
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“”“”Attheend,XiaoBiangivesyouapassage.Minandoncesaid,peoplewholearntolearnareveryhappypeople..Ineverywonderfullife,learningisaneternaltheme.Asaprofessionalclericalandteachingposition,Iunderstandtheimportanceofcontinuouslearning,lifeisdiligent,nothingcanbegained,onlycontinuouslearningcanachievebetterself.Onlybyconstantlylearningandmasteringthelatestrelevantknowledge,canemployeesfromallwalksoflifekeepupwiththepaceofent
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