健康险委托管理型业务探讨.pdfVIP

长城人寿保险股份汪为华

[摘要]对国内健康险市场来说，委托管理型业务是个新生事

物。保险委托管理型业务，是提供保险服务的主体为降低成本将

管理工作委托给另一保险人的管理方式，从本质上来说，它已经

属于非保险业务，无异于一般的委托管理业务。委托管理型业务

在政府主导型医疗保险格局中，主要以商业补充医疗险为生存环

境。根据委托管理型业务的特点，委托管理型业务市场相当有限。

因为该类业务以供方利益为中心，而对于需求方利益则考虑较

少，委托方的需求将会大量萎缩；保险公司风险控制技术低，无

法满足委托方的风险控制需求；社保机构将大额补充医疗险作为

委托管理型业务的可能性不大；委托管理型业务极有可能只是个

过渡性业务形式。

[关键词]健康保险；委托管理；商业补充医疗险；保险需求；

风险控制

目前，健康险业内流行“委托管理型业务”这一术语。实际

上，委托管理型业务已经不仅仅是在业内流传的专业术语而已，

不少保险公司此前已在市场上投放了类似产品，如某寿险公司在

市场上销售包括门急诊、住院医疗、高额住院补充医疗与住院津

贴系列委托管理型健康险产品。对国内健康险市场来说，委托管

理型业务是个新生事物，有必要认识它的本质，分析其市场前景。

一、委托管理型业务的本质

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“委托管理”广义上的定义为：承诺某类服务的机构或

个人作为委托人将该类服务的管理工作委托给第三方的一种管

理方式。作为与保险相关联的“委托管理”的定义为：提供保险

服务的主体为降低成本将管理工作委托给另一保险人的管理方

式。在欧美一些发达国家，法律规定，如果大企业人员达到一定

规模即可实行自保，也可以自己建立健康险公司。在这一法律背

景下，一些大企业纷纷实行自保，他们自己筹集资金、支付赔款

并自行管理其他日常事务。但由于非专业化管理导致成本较高，

一些雇主在只提供管理服务的合同下，将自保业务交由保险公司

或第三方管理公司进行管理，因此，委托管理模式在美国又称

ASO(AdministrativeServicesOnly)。在这一服务模式下，管

理方收取大约相当于通常保费5％—10％的费用作为管理费。管

理方的工作事项主要包括：第一，费用理赔与支付。例如，保险

公司依托自身专业化技术进行费用理赔并对风险加以控制；第

二，账户管理。该项工作有：建立专项账户、赔付费用汇划以及

其他账户管理事项；第三，数据记录。例如发病率、赔付频率、

人均赔付费用、次均赔付费用等项目；第四，其他附加服务性管

理工作。如个人健康档案管理、健康咨询等。

理清有关当事人的关系是理解委托管理型业务本质的重

点。在委托管理业务中，当事人主要有三方，它们分别是：委托

方，对于被保险人来说，它是保险人；受托方，它本身是经营保

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险业务的商业保险公司；被保险人。它们之间的关系可以通过图

1来显示。

图1显示，委托管理型业务是个不完整的三方合同。保险人

与被保险人之间的关系由法律予以明确，其关系主要表达为法律

规定的相互间的权力与义务(图1中双箭头)；委托方与受托方之

间的关系由委托合同规定，其关系表达为合同规定的相互间的权

力与义务(图1中双箭头)；受托方与被保险人之间无直接法律或

合同关系，两者之间的关系主要表达为受托方按照委托合同履行

对被保险人的相关管理义务，而被保险人对受托方不承担任何直

接义务，它对受托人所履行的“义务”只是原来向保险人提供相

关费用单据等被转移的一般性事项，因此，他们之间的关系很大

程度是单向性的(图1中所标箭头为单向)。

在传统的健康险业务中，保险人与被保险人之间的关系是由

两方保险合同规定的权力与义务表达的，而在保险委托管理型业

务中，在受托方与保险人之间，传统的保险人与被保险人的关系

已经不存在，因此，本质上来说，这类业务已经属于非保险业务，

无异于一般的委托管理业务。

从我国目前的实际情况来看，健康险委托管理型业务与欧美

国家在市场背景上有很大不同，这点主要表现在：我国现行医疗

保险是政府主导型，政策范围内不允许企业建立自己的健康险公

司，如果说企业采取自保，那么，又回到计划经济时代的“企业

保险”，这种情况在实践中较少，一般的情