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医务人员职业暴露报告卡

1.姓名：2.性别：3.在院工龄：年4.科室：5.本人联系电话：

6.发生日期：年月日 发生时间： （24小时制）

7.被刺伤前是否接种过乙肝疫苗？□1是 □2不是

如果接种过乙肝疫苗请回答注射时间□≤5年□＞5年□＞10年

8.工作类别：（选择一项）

□ 1主治医师（含以上）主管护师（含以上）□5进修医生、进修护士

□ 2 住院医师、护师□6检验人员

□ 3护士□7医技人员

□ 4实习医生、实习护士 □8其它，请注明_____________

9.暴露发生地点：（请选择）

□1病房

□5采血室

□2治疗室/处置室

□6检查室（X光室/心、脑电图室等）

□3手术室/恢复室

□7消毒室

□4门诊

□8其它，请说明________________

10.受伤前是否知道病人有无经血传播的疾病？

□ 1知道 □ 2 不知道

11.受伤者是否是器械的最初使用者（选择一项）

□1是 □2 不是

12.造成损伤的器械类型？（选择一项）

□注射针头□头皮针□缝合针□手术刀□剪刀

□血糖针□玻璃□特殊穿刺针□其他

13．器械是否受污染（选择一项）

□1污染（已知接触过病人或被污染）═══?是否可见到血液？ □是□否

□2未受污染（未曾接触过病人或未被污染）□是□否

14．锐器最初是用作什么目的：（选择一项）

□1不知道

□9抽取指尖/脚跟采血（测血糖等）

□2肌肉/皮下注射或其它侵入性注射（注射器）

□10缝合／剪断

□3静脉输液

□11切开

□4经肝素帽封管

□12冲洗伤口

□5连接静脉输液管路

□13放置动脉/静脉导管

□6经输液器加药

□14操作练习

□7抽取静脉血标本

□15抽取动脉血标本

□8抽取体液或组织标本

□16其他：_____________

15．是否经过规范化操作培训？ □是□否16．伤害的发生有无不正确操作？□是□否

17．是否被血污染的锐器物刺伤？（选择一项）□是□否□不知道

18.如果受伤与病人有关，请选择病人的带病情况

□无□乙肝□丙肝□艾滋病□梅毒□不知道□其他：__________

19.伤害发生的操作环节

操作前准备

治疗时

拔去护针帽时

手术中（缝合或切开时）

安装针头时

将血标本注入试管时

抽取药液时

病人躁动时

套上针帽或安瓿

配合医生或其他工作人员操作时

操作中（治疗、检查、手术）

经皮注射时

静脉封管时

经皮拔针时

输液结束拔针时

静脉穿刺时

传递锐器时

静脉加药时

取活检时

换输液瓶时

检查时

操作后整理用物

给针头回套针帽

A

单手套

B

双手套

使用后分离针头与注射器

整理用毕的锐器物时

准备可重复使用的锐器物品

被不适当放置的锐器物刺伤

处理废弃物

丢弃前针头等锐器物处理时

被突出于锐器盒开口的锐器刺伤

运送锐器废物时

被刺穿于废物收集箱／盒的尖锐物刺伤

20.受伤后伤口处理情况：

未处理

挤出伤口的血

挤出伤口的血并消毒

挤出血，肥皂液流动水清洗并消毒

清创缝合

21.如果受伤部位是手，锐器穿透了

□一层手套□双层手套□没戴手套

22.受伤程度：

□轻度（表皮刺伤，未出血或滴出血）□中度（皮肤刺伤，有流血）

□中度（深层刺伤，大量流血）

23.锐器使用者是：□习惯左手操作□习惯右手操作24.请注明：伤害发生的位置号码：________

25.请描述伤害发生的过程及处理情况：

26.填报时间：______年____月____日确认共填报______项