健康险专项业务稽核管理分析课件.pptVIP

;主要内容;1、我国的社会医疗保障体系;;主要内容;健康险专项业务是指与社会基本医疗体系密切相关的商业健康保险。;;2013年，公司健康险专项业务已经遍及全国34个省、市、自治区、计划单列市的220多个地市，覆盖人群超过1.36亿人次，累计赔付33.03亿元，惠及人群达38万人次。从2005年经营至今，业务范围涵盖各类补充医疗保险以及为新农合提供的经办服务；服务人群覆盖城镇职工、城镇居民、农民以及低保人员。

;2010年我司承办和田城乡低保人群补充医疗保险，覆盖40万低保人群，建立“和田模式”，有效提高了困难群众的保障程度，有效防止因病致贫或因病返贫；同时，发挥了“四两拨千斤”的作用，有效遏制了救助资金透支的现象，明显减轻政府压力，探索了保险业参与社会管理的新途径。

国务院李克强副总理亲自批示:“利用商业保险放大医疗救助和基本保障效用的做法，新疆和田可以办得到，其他许多地方也应可以做，请注意总结经验，统筹规划，以深化改革的方式推进全民基本医保和提高水平与质量”;公司发展健康险专项业务的现实意义;;2012年7月19日，李克强副总理在国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议强调：建立大病保障制度，要注重创新机制，把基本医保与商业保险结合起来，相互衔接、功能互补;面对全民的大病医疗，商业保险公司似乎又找到了

新的商机，作为亚洲最大的财险公司，我们准备好了吗？;主要内容;省公司总经理室;;主要内容;以已之长，攻彼之短;用权威资料，提出自己的依据！;下发文件;物价规定;2、稽核对象;稽核工作原则：

依法稽核原则

实事求是的原则

效率原则

公开公正公平的原则

全过程审核原则

稽核回避原则

;4、稽核标准及措施;5、稽核流程;6、稽核前准备工作;;6、稽核前准备工作;7、稽核内容;低标准住院;病历：

书写是否符合规定

是否超用药目录（医嘱）

病历与患者是否一致，

病历是否符合出入院标准

住院天数情况，是否有分段住院

费用是否与结算单是否一致

病情诊断与治疗是否一致

;7、稽核内容;费用清单

与患者是否一致

??病历是否一致，与医嘱是否一致

与定点医疗机构收入是否一致

化验/检查单

书写是否规范

与患者是否一致

与病历是否一致

化验/检查是否合理

价格是否合理

检查是否合理

;处方

书写是否规范

是否超用药目录

计价是否合理

用药是否合理

是否分解处方

前后处方药品是否超量

;;药品使用超出医疗保险报销范围的几种情况

将自费药品放在医保内

超医保药品目录适应症用药

超药品说明书使用

出院带药超量;超医保目录限制范围

“日达仙”（胸腺肽α1）

福建省医保药品目录备注为“限重症乙肝和恶性肿瘤的辅助治疗”，但临床常用于一般体质较差患者的提高免疫力用药。

木糖醇注射液

福建省医保药品目录备注为“限糖尿病患者”，但实际临床较多医生用于无糖尿病或一过性血糖升高患者的用药

;核糖核酸Ⅰ

说明书禁忌症：“对任何类型结核病、糖尿病……患者禁用。”但有的医院对糖尿病患者仍使用该药

丙氨酰谷氨酰胺

说明书要求“必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注”，但某些定点医疗机构将该药与葡萄糖合用，不能达到用药目的，造成了药物的浪费。

超疗程：说明书规定连续使用不能超过3周，但有的医院连续应用长达70多天

;沙利度胺片

说明书适应症为：“皮肤病治疗药，用于控制瘤型麻风反应症。”有的病历将其用于治疗“再障”，并申报费用

高舒达

说明书适应症为：“消化性溃疡引起的上消化道出血”，有的在急性胰腺炎无溃疡病史及消化道溃疡病、出血未手术等情况下使用

;复方苦参注射液

说明书规定用量为：“肌肉注射，一次2-4ml，一日2次；或静脉滴注，一次12ml,用氯化钠注射液200ml稀释后应用，一日一次。全身用药总量200ml为一个疗程，一般可连续使用2-3个疗程。”

某些定点医疗机构单次使用50ml,或连续用量超过600ml;医疗保险出院带药原则一般不得超过7日、行动不便的可开两周量（定点医疗机构服务协议体现）

某医疗机构两次出院带药医嘱均执行，出院带药量最多45天，药品近30种

某医疗机构为肾移植术后参保人员带抗排异治疗药品达50天量;特别是康复、理疗科的治疗项目，没有相关记录

血糖、血气分析缺少报告

B超检查、CT检查，缺少报告单;个别病历存在明显不合理检查。

如:一份病历诊断为冠心病、高血