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胎膜早破临床实践指南解读;胎膜早破指孕产妇临产前发生的胎膜破裂。根据发生的孕周可分为未足月胎膜早破(PPROM)和足月胎膜早破（PROM）。其中，妊娠37周之前发生的PROM被称为未足月胎膜早破（PPROM）。;足月PROM可由正常的胎膜生理性变薄和子宫收缩引起，通常随后会自发临产和分娩。足月PROM可能发生羊膜腔感染，其风险随胎膜破裂后时间的延长而不断增加。PPROM可由多种病理机制导致，通常与羊膜腔感染有关，尤其是在孕周较小时。其他危险因素包括PPROM病史、子宫颈长度缩短、妊娠中晚期出血、体重指数低、社会经济地位低、吸烟和吸毒等。PPROM对胎儿的最大威胁是早产儿并发症，其中最常见的是新生儿呼吸窘迫征。

不到1%的孕妇在胎儿有成活能力之前发生胎膜破裂，称围存活期胎膜早破。其严重的母体并发症包括：羊膜腔感染、子宫内膜炎、胎盘早剥和胎盘滞留。

;PROM的诊断方法

胎膜破裂通常由常规的临床评估做出诊断：羊水经阴道流出、阴道液pH测试呈碱性以及显微镜下观察阴道液可见羊齿状结晶。

（一）临床诊断

PROM诊断主要依靠病史和体格检查，检查应以尽量降低感染风险的方式进行。无菌窥阴器检查可评估子宫颈扩张和消失情况，同时判断是否有脐带脱垂，并获取阴道标本进行病原体培养。需注意的是，子宫颈指检会增加感染的风险，且诊断效率并不优于窥器检查，除非孕妇处于分娩活跃期或即将分娩，应避免使用。

;（二）辅助检查

阴道酸碱度测定阴道分泌物的正常pH值为3.8～4.5，而羊水pH值通常为7.1～7.3。PH值通常采用硝嗪或石蕊试纸测定，试纸变蓝可以明确诊断，检测中应注意血液、细菌性阴道病等导致的假阳性结果，以及胎膜破裂时间过长或残余羊水量过少导致的假阴性检测结果。PH值诊断胎膜早破的敏感度为90%。

阴道液涂片取阴道液涂于玻片上，干燥后显微镜下观察，出现羊齿状结晶提示羊水。精液及宫颈粘液可造成假阳性，其诊断胎膜早破的敏感度为51-98%，在上述检查不能确定胎膜早破时使用。

超声检查羊水量有一定提示作用，但不能用于诊断。如果超声提示羊水量明显减少，???时孕妇有过阴道排液病史，在排除其他原因导致的羊水过少的前提下，应高度怀疑胎膜早破。

若经全面评估后仍不能确诊，权衡利弊后可在超声引导下经腹注射靛蓝胭脂红染料至羊膜腔，若蓝染液流入阴道，则可诊断PROM。;足月PROM的处理

妊娠37周及以上无分娩禁忌证的PROM孕妇，如未自然临产，应建议引产，引产可能有助于减少孕妇和新生儿感染，降低绒毛膜羊膜炎和（或）子宫内膜炎的发生率，以及新生儿重症监护室（NICU）的入住率，并且不增加剖宫产率或阴道手术产率。足月PROM通常使用缩宫素滴注引产，阴道用前列腺素制剂与其效果类似，但绒毛膜羊膜炎的发生率较高，此外，促子宫颈成熟的机械方法（如Foley导管球囊）也会增加感染风险，尚无足够证据支持在PROM孕妇引产中使用。

若孕妇选择期待治疗，则应充分告知胎膜破裂后存在的风险，在确认母胎安全的情况下，给予12～24h的期待疗法是合理的。预防性使用抗生素可能会降低感染的发生率，但在没有B族链球菌（GBS）感染预防指征的情况下，尚无足够证据支持足月PROM时常规使用预防性抗生素。对于GBS阳性的孕妇，在分娩前应及时给予抗生素以预防GBS传播，而且建议立即引产而不是期待治疗。

同时，入院时应立即核实孕周和胎位，并采用电子胎心监护，以评估胎儿状况。;PPROM孕妇的管理

（一）分娩时机

妊娠小于34周的PPROM，如无母胎禁忌证，应选择期待治疗。妊娠34～36+6周之间的PPROM孕妇，无论是期待治疗还是立即终止妊娠都是合理的选择。胎儿监护异常、羊膜腔感染和胎盘早剥是PPROM孕妇终止妊娠的指征。此外，在考虑终止妊娠还是期待疗法时，孕周是一个主要的参考因素。一项荟萃研究分析（3617例）的结果更倾向于选择期待治疗。PPROM孕妇选择立即终止妊娠，剖宫产率、新生儿呼吸窘迫、新生儿死亡和NICU入住率升高，所以，在没有期待治疗禁忌证（如胎儿窘迫、宫内感染等）时，期待治疗可能更有益于孕妇和胎儿。如选择期待疗法，应住院监测孕妇绒毛膜羊膜炎和产前出血等，并且终止妊娠的孕周不应超过37周。

;;（二）常规处理

PPROM的期待疗法一般包括住院并定期评估感染、胎盘早剥、脐带压迫、胎儿状况和临产情况。

推荐胎儿有存活能力的PPROM孕妇住院监护，包括胎心率以及超声监测胎儿生长，但其监测频率尚未达成共识。对PPROM孕妇的羊膜腔感染