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病史采集(问诊)
History taking(Inquiry);教学内容;3;你怎么称呼老？
如果老点，你是否会？
你所式？
教的教鞭
“不怕太阳晒，也不怕那我笨，没有学爹娘……”
“太阳当空照，花儿早早早……”;熟悉病史采集的方法和注意事项
熟悉病史的内容和表述方法
掌握主诉和现病史的表述要点;定义：问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分析作出临床判断的一种方法.;临床医生必须掌握的基本技能
诊断疾病的重要方法
为查体和诊断性辅助检查提供依据
忽视问诊，容易造成漏诊和误诊;诊断疾病
医生与患者沟通
医生对患者进行健康教育;准确 可靠 完整;三. 内容(Contents);一般项目(Generaldata);主诉(Chiefcomplaint);主诉＝ 主要症状＋持续时间;对主要症状的修饰;主诉的形式
主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间
记录的要求：言简意赅
文字简练
用一、二句话概括疾病的主要问题
一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字;Samples;Samples;注意的问题
主诉要有一定的意向性
主诉不能使用诊断用语如：
糖尿病1年 心脏病2年
主诉应与现病史一致;现病史（Present illness）;现病史内容
起病情况
起病缓急
患病时间
发病状态
病因与诱因;一般描述方法：
患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状
例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛
…;主要症状的特征
出现部位、性质、程度及持续时间
部位：上腹部、右下腹
性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样
程度：轻度、重度、能否忍受
时间：短暂、阵发或持续;主要症状的特征
症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系
肺结核多在午后发热
夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现
十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解
胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重
结肠炎的腹痛可于排便后缓解;病情的发展与演变
逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素
有无新的症状出现
伴随症状
腹泻伴呕吐可能为胃肠炎
腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾;诊治经过;诊治经过
重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况
糖尿病病人用降糖药情况
心衰病人服用毛地黄情况
哮喘病人使用茶碱情况
结核病人服用抗痨药情况
感染病人使用抗生素的情况;一般情况;注意问题;现病史（例1就诊日期2008年11月9日）;现病史（例1就诊日期2008年11月8日）;现病史（例2）
患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约500ml。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时后再次解柏油样便1次约200ml。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白，出汗多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科，测血压为80/50mmHg，脉搏120次/分。经输血600ml及补液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午3时送入病房。;现病史（例2）;既往史（过去史） Past history;既往所患疾病及治疗情况
重点：与现在疾病有关的疾病，如疑有肝硬化应重点了解
有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等
急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等;系统复习：按各系统疾病要点有顺序的补充询问
手术外伤史
应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症或记为：无手术、外伤史;注意区别过去史与现病史的界线;注意区别过去史与现病史的界线;个人史（Personalhistory）;个人史（Personal history）;个人史（Personal history）;婚姻生育史
未婚/何时结婚/离婚爱人健康情况
女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎
22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次，人工流产2次，足月顺产1女已5岁。;家族史（Familyhistory）;既往史、个人史、家族史举例1;血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。
神经精神系统：无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。
肌肉骨骼系统：无关节红、肿、痛或运动障碍病史。
外伤手术史：9岁时因“急性阑尾炎”性阑尾切除术。
中毒及过敏史：无。
个人史：出生于西安市，未去过外地。吸烟史25包年，1986年已戒烟。不饮酒。28岁结婚，育有二子，配偶健康
家族史：父、母早亡，死因不详。兄1962年死于肺结核。姐弟二人及二子均健康。否认家族遗传病史。;小结
问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方法
病史是有关病人医疗和健康的简单经历 内容：8部分
主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原因
现病史记述病人所患疾病的发生、发展、演变及诊治全过程;四、方法(Methods);接触病人的方法和技巧;与病人的接触
同情心和责任感
充分信任和理解病人
医生的形象：端庄、自
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