重症肺炎的现代诊断与治疗.pptVIP

五、抗生素治疗失败原因①抗菌谱未有效覆盖致病菌；②致病菌耐药；③抗生素局部浓度低；④二重感染（肺内、肺外）；⑤出现系统性炎症反应综合征（SIRS）和肺损伤。第63页,共77页，2024年2月25日，星期天六、耐药菌的治疗ESBL：对三代头孢菌素均不敏感碳青霉烯类是合理的选择应用具有β内酰胺酶抑制剂的抗生素头孢吡肟的应用须根据药敏MIC监测AmpC：对三代头孢菌素不敏感头孢吡肟及碳青霉烯类是治疗首选喹诺酮类及氨基糖甙类避免使用三代头孢及其与酶抑制剂复合制剂第64页,共77页，2024年2月25日，星期天耐药菌的治疗MRSA发生率随着大剂量化疗的应用、口腔粘膜炎及中心置管的增加而增加选用万古霉素、替考拉宁替考拉宁尤其适用于肾功能损害者第65页,共77页，2024年2月25日，星期天耐药菌的治疗多重耐药的绿脓杆菌可选用下列药物头孢他啶、头孢吡肟、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦+丁卡或氨曲南可合用阿奇霉素抑制生物被膜形成第66页,共77页，2024年2月25日，星期天耐药菌的治疗嗜麦芽窄食假单孢菌磺胺加用下列药物之一头孢哌酮/舒巴坦、先福吡兰、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢他啶第67页,共77页，2024年2月25日，星期天真菌感染的治疗随着广谱抗生素的大量应用，真菌感染的发生率有上升趋势真菌感染特征临床表现无特异性机会性真菌感染约20%发生全身血行散播90%出现真菌性肺炎全身反应：寒战高热，甚至中毒性休克。精神状态改变：昏睡，淡漠，谵语，一过性意识障碍。局部反应：肺炎、脑膜炎、消化道症状第68页,共77页，2024年2月25日，星期天真菌感染的治疗经验性治疗：白色念珠菌、隐球菌最常见，对氟康唑敏感，不敏感选用伏立康唑首选氟康唑针对性治疗：根据真菌检测结果和药敏试验，针对性用药第69页,共77页，2024年2月25日，星期天三、机械通气第70页,共77页，2024年2月25日，星期天机械通气部分重症肺炎患者需要机械通气支持，尤其是伴有基础病、免疫抑制、营养不良、老年人和伴有败血症者。机械通气目标使病变萎缩的肺泡重新复张，改善气体交换；避免功能正常或接近正常的肺泡过度膨胀，防止气压伤发生。第71页,共77页，2024年2月25日，星期天常用的机械通气模式常规机械通气：根据低氧血症严重程度和肺顺应性降低的情况选择PEEP。无创通气：包括CPAP、BiPAP。侧卧位通气：将患侧肺部朝上，而健侧肺向下。分侧肺通气：应用于广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭时。第72页,共77页，2024年2月25日，星期天四、支持治疗重症肺炎患者处于高代谢状态炎症、发热、低氧血症、呼吸功增加及交感神经系统兴奋等因素治疗初期即应予营养支持。第73页,共77页，2024年2月25日，星期天（一）营养支持的方案：采用高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的胃肠外营养。蛋白质、脂肪、碳水化合物的热卡比20%、20~30%、50%。每天的蛋白质摄入量1.5~2g/kg卡氮比为150~180kcal：1g危重患者可高达200~300kcal:1g。第74页,共77页，2024年2月25日，星期天（一）营养支持的方案：每天适量补充各种维生素及微量元素。调整电解质用量注意补充影响呼吸功能的钾、镁、磷等元素。第75页,共77页，2024年2月25日，星期天（二）营养支持的途径和方法1.肠道内营养分为部分肠内营养（PEN）和全肠道内营养（TEN）。重症肺炎一般采用TEN。符合肠道生理过程；降低呼吸衰竭患者上消化道出血的发生率；避免营养液对患者肝实质的影响；操作技术、护理要求相对简便。可避免肠道外营养过程中易出现的并发症。第76页,共77页，2024年2月25日，星期天感谢大家观看第77页,共77页，2024年2月25日，星期天输液实施原则为防止输液加重心脏负担，引起心衰。１．输液前可给一剂强心针。５０％GS10ml西地兰0.02mg／kg（iv慢）２．掌握输液的量、质、速。第31页,共77页，2024年2月25日，星期天量：按患儿每日生理需要量计算，以每日60ml/kg为宜。具体用法:先给总量的１／２，ivgtt。如能口服，余量可缓慢口服。如不能口服，则余量亦ivgtt，速度要更慢。如果仅为静脉给药，按每日20ml／kg计算。第32页,共77页，2024年2月25日，星期天质：1.补液宜低张液，以4:1液为佳。配制方法：4份5-10％GS+1份0.9％NS。2.酸中毒宜适当补碱，一次用量为5％SB