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医共体框架下两慢病管理模式2

医共体框架下两慢病管理模式

基层首诊、医防融合、精细管理、双向转诊

一、强化顶层设计、夯实慢病管理推进基础

1)建立管理体系：建立两慢病管理领导小组、制度工作计划和工

作方案，

执行计划和评估机制，明确各部门的工作职责、工作流程和绩效

分配。

2)建立管理网络：按照前期摸底两慢病管理对象数量，按片区和

数量构

建慢病管理团队，管理团队由组成的家庭医师团队+慢病专家+X

组成“三师”管理团队，开展两慢病精细全程管理和分级诊疗，完成

筛查、签约、诊断、治疗和长期管理的全程管理流程，实现健康管理

与基本医疗有机融合，有效破解慢病管理碎片化。

3)建立分级标准：按照两慢病中国必威体育精装版指南和分级诊疗技术方案

结合本

地医疗条件，建立地区分级服务目标、双向转诊诊疗标准与路径、

重要任务、服务流程。

4)建立培训体系：按照指南、本地区建立的标准与流程、服务管

理模式

等内容建立培训机制、培训计划和考核绩效机制。建立培训人群

分级分类培训、强化培训目标、注重培训考核，把考核结果运用到绩

效。

5)建立教学体系：建立临床实践教学带教机制，按照教学目标，

开展线

上和线下教学带教，在各分院全专联合门诊开展远程教学，强化

全科医师的临床实践能力，减轻基层医师少、能力弱的问题。

二、创新融合模式，构建慢病管理新格局

1)构建医防融合新体系：建立以社区卫生服务中心为管理诊疗核

心、医

共体牵头单位为医疗技术支撑、疾病预防控制中心为健康管理指

导的医防融合新体系。家庭医师健康管理随访健康宣教，全科医师日

常门诊诊疗管理、慢病专家基层专家门诊、防保专家健康指导等分工

合作实现全程精细管理。

2)构建信息融合新平台：实现区域信息一体化融合，牵头医院和

各分院

实现信息一体化，HIS、LIS、PACS一体化，实现医共体医疗诊疗

系统一体化同质化运行，实现“零障碍”通道，资源无缝隙共享、功

能无区域区别，方便群众就医，提升群众基础就诊依从性。比如：检

验检查开单预约模块、中药诊疗(中医诊疗、中药配送)配送模块、专家

预约模块、住院开单预约模块等。实现诊疗公卫信息一体化融合，打

通医共体医疗诊疗系统与基础公共卫生平台、双向转诊平台、签约医

生平台、慢病报卡平台、预约诊疗平台、实现互通互联，相互快速调

阅资料，提高诊疗管理精准率和有效率。

3)构建绩效融合新机制：结合基层补偿机制改革，优化细化慢病

诊疗和

管理当量数，提高慢病管理当量值，推行目标结果当量化，执行

专家共享管理当量值，提高管理者积极性。

4)构建宣教融合新团队：把社区工作者和医学生纳入健康宣教团

队，作

为专业健康宣教团队的补充，充分利用社区工作者发动群众工作

的优势，充分调动患者积极主动参与健康宣教活动和健康促进工作，

提升患者参加健康促进依从性；医学生利用业余时间开展更多的健康

宣教内容，提高健康促进活动频次。

5)构建科普融合新举措：疾控做好慢病管理宣传，参与日常管理

工作，

创建健康大处方宣教模式，联合科协、媒体中心开办慢病科普说

活动，医共体牵头开展慢病科普说微信公众号推送，强化全民健康意

识。

三、推行多举并促，引导慢病诊疗在基层

1)加强签约服务：强化对两慢病管理对象签约，推行签约优惠政

策，提

高有效签约率。按照技术方案优化两慢病管理对象健康档案。

2)强化慢病门诊下移到基层：牵头医院慢病门诊下移到基层，逐

步取消

牵头医院两慢病日常门诊。采取基层定时定人定点三定方式长期

开展日常慢病门诊，引导患者慢病诊疗在基层，逐步固化基层就医习

惯。

3)强化医保优惠政策：建立医保联动机制，城乡居民慢病基层门

诊报销

比例从50%提高到60%；签约对象享受高血压药品中规定的7种

国产药和糖尿病药品中的3种国产药免费使用待遇。

4)强化慢病政策宣传，加大对两慢病首诊在基层的政策宣传力度。

一方

面通过加强对医务人员的政策宣传，主动引导两慢病人门诊留基

层。

另一方面强化慢病服务对象进行政策宣传，通过座谈会、培训会、

一对一入户宣教等多渠道多方式对群众进行宣传，了解就诊在基层优

惠待遇和同质化诊疗体验，从而不断提高群众对两慢病门诊