二级甲等综合医院评审核心条款带目录.docxVIP

目录

TOC\o1-5\h\z\oCurrentDocument二级综合医院评审核心条款（共计33条）1

\oCurrentDocument第一章医院功能任务（3条）4

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求.??4

四、应急管理5

\oCurrentDocument第二章医院服务（3条）6

\oCurrentDocument三、急诊绿色通道管理6

\oCurrentDocument六、保障患者合法权益6

\oCurrentDocument七、邮管理7

\oCurrentDocument第三章患者安全（6条）8

\oCurrentDocument一、确立查对制度，识别患者身份8

\oCurrentDocument二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤9

\oCurrentDocument四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求10

\oCurrentDocument六、临床“危（wei）险值”报告制度10

\oCurrentDocument九、妥善处理医疗安全（不良）事件11

\oCurrentDocument第四章医疗质量安全管理与持续改进（13条）12

\oCurrentDocument三、医疗期管理12

\oCurrentDocument六、手术治疗管理与持续改进12

\oCurrentDocument八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）13

\oCurrentDocument十四、药事和药物使用管理与持续改进 14

\oCurrentDocument十六、病理管理与持续改进15

\oCurrentDocument十八、输血管理与持续改进16

\oCurrentDocument十九、医院感染管理与持续改进18

\oCurrentDocument二十三、病历（案）管理与持续改进19

\oCurrentDocument第五章护理管理与质量持续改进（1条）20

\oCurrentDocument三、临床护理质量管理与改进20

第六章医院管理医条）21

-依21

\oCurrentDocument二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制21

\oCurrentDocument四、人力资源管理22

\oCurrentDocument八、后勤保障管理23

\oCurrentDocument九、医学装备管理24

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

评审标准评价要点

评审标准

有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

[C]

.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

.实施“三步安全核查”，并正确记录：

（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》挨次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情允许情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）

有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）

.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。

.手术安全核查项R填写完整。

【B】符合“C”，并

.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。

.手术核查手术风险评估执行率295%。

【A】符合“B”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

评审标准 评价要点

按照《医务人员手卫生规范》，正确配貉有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

[C]

.对员工提供手卫生培训。

.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。

医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%

医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

（★）

[B]符合“C”，并

.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反