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2023双镜联合治疗在胃肠间质瘤中的应用进展

摘要

胃肠间质瘤(GIST)是最常见的消化道间叶组织肿瘤，具有潜在恶性。手

术是治疗GIST的首选方法，双镜联合(LECS,即腹腔镜联合内镜)是一

内镜全层切除术等多种术式。与单纯内镜治疗和单纯腹腔镜治疗相比，双

镜联合治疗GIST可以充分发挥腹腔镜和内镜各自的优势具有定位准确、

病灶切除完整和预后良好等优点。目前，LECS适用于肿瘤直径50mm

且用传统内镜手术方法无法完全切除的GIST未来可以继续加以探索并扩

大其临床应用，最终使患者受益。

肿瘤中最常见的病理类型，是消化道最常见的间叶组织源性肿瘤。手术局

部切除是首选治疗方法。目前，GIST的手术方式包括传统开腹手术、腹腔

中判断病变确切的性质及起源、评估手术切除率，准确定位肿瘤侵犯范围

和深度，在最大程度上保留正常组织和功能的同时，能够完整切除病灶

[5-6]。

但是该技术在应用和推广过程中也存在挑战，比如，LECS术者需要丰富

的临床操作经验和协作能力，在深度切除和止血时具有一定难度，其适应

证仍需进一步明确等等。本文通过综述相关文献总结了LECS治疗在GIST

中的研究进展，并结合临床经验，提出LECS开展过程中的要点难点，旨

在进一步推广LECS,并为临床实践提供思路。

一、LECS治疗GIST的适应证

一般来说，GIST使用ESD或单纯腹腔镜楔形切除术治疗即可。LECS主要

用于ESD无法切除和单纯腹腔镜治疗无法切除的腔内或壁内生长的小体

位置的情况下，LECS适用于最大直径≤50mm的GIST。

二、LECS治疗GIST的手术方式

随着腹腔镜和内镜手术的不断发展，单纯腹腔镜或单纯内镜下治疗GIST

的微创疗法已经得到了广泛应用[9]。然而，单纯腹腔镜手术和单纯内镜手

术都存在一定缺点。腹腔镜切除术可能导致正常组织被过度切除，而内镜

下切除虽然手术时间短，但切缘阳性率高。LECS充分利用两者的优点，

有利于手术切缘最小化，保护胃肠道的解剖学结构和功能，对GIST进行

更有效的治疗[10]。

LECS主要分为暴露性手术和非暴露性手术，这里的暴露与否具体是指胃

肠腔与腹膜腔是否相互连通。暴露手术主要包括Hiki等[11]提出的经典

免肿瘤细胞的播散；而LAEFR则是在最后的缝合过程中，在腹腔镜引导

下手工缝合胃壁缺损，实现了缩小切除病灶的目的，被认为是可替代其他

腹腔镜手术的更合理的胃黏膜下肿瘤手术方案。对于病灶延伸至黏膜下层

且有淋巴结转移风险的患者，尤其是不适合胃切除术的患者，可以通过

LAEFR联合淋巴结切除术进行分期或治疗[14]。

暴露性LECS的缺点是胃内容物可能通过开放的胃壁切口流入腹膜腔，存

在肿瘤细胞播散的风险。非暴露性LECS有效解决了术中的肿瘤播散问题，

镜下进行胃壁全层切除，是一种侵入性较小的胃部病变手术，细菌污染和

确认切除区域，但NEWS无法经口取出过大的病灶，不得不经腹壁取出。

NEWS之前必须通过超声检查或CT准确评估肿瘤大小[15]。目前认为，

非暴露性LECS手术是伴胃黏膜溃疡的小GIST的最佳选择，它有效避免

了通过穿透胃壁进行全层切除造成的肿瘤播散风险。

三、LECS治疗GIST的疗效

对于胃黏膜下肿瘤，LECS较传统开腹手术组的手术时间和术后恢复时间

组；但是ESD组的手术时间比LECS短，两组复发率比较差异无统计学意

义。可见LECS在胃肠道黏膜下肿瘤切除治疗中发挥了独特的微创优势，

有很大的应用前景。

是一种快速、安全和有效的治疗方法[18]。LECS定位可以保证定位准确；

内镜腔内可视化可以辅助确认病灶切除状况，保证切缘阴性；亦确认缝合

部位有无出血和穿孔。对于胃GIST患者，单纯腹腔镜切除和LECS术后

生存率差异无统计学意义，但LECS治疗胃GIST可显著改善患者手术相

关指标(包括手术时间、术中出血量、术后首次进食时间),具有快速定

位、标记准确、手术时间短、并发症少等优势[19]。根据指南，LECS适用

腹腔镜胃腔外胃部分切除术，既可以准确定位肿瘤位置，保证肿瘤切除的

完整性，又可以最大限度保留胃的解剖学功能[7-8]。

腹腔镜楔形切除术对特殊位置的胃GIST(如胃体后壁内生型GIST和食管

患者实施了LECS手术，谐波手术刀通过腹腔镜穿刺器进入胃腔，内镜充

气并圈套牵引肿瘤，而后用谐波手术刀进行肿瘤切除，最后内镜下观察手

术、贲门狭窄等情况。因此，可以考虑应用LECS切除困难部位胃GIST,