脾破裂护理常规 .pdfVIP

脾破裂护理常规

一、目的

为规范诊疗护理操作及疾病护理常规，切实提高护理质量，保证护理安全。

二、范围

全科护理人员

三、定义

脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，是腹部脏器中最容易受损伤的器官。脾破裂是最常见的

腹部实质性脏器损伤，常造成大出血。单纯脾破裂的死亡率为10%，多发脾破裂死亡率达15%-25%。

按损伤原因分为创伤性、医源性和自发性。根据病理解剖脾破裂可分为中央型破裂(破裂处位于脾实质

深部)、被膜下破裂(破裂处在脾实质周边部)和真性破裂(破损累及被膜)3种。

四、内容

(一)【护理评估】

1.术前评估：

(1)健康史：了解患者腹部损伤的时间、地点以及致伤源、伤情、就诊前的急救措施、受伤至就诊

之间的病情变化，如果患者神志不清，应询问目击人员。患者一般有上腹火器伤、锐器伤或交通事故、

工伤等外伤史或病理性(门静脉高压症、血吸虫病、淋巴瘤等)的脾脏肿大病史。

(2)身体状况：①腹部情况：评估患者腹壁有无伤口及其部位、大小、自腹壁伤口有无脏器脱出；

有无腹部压痛、肌紧张和反跳痛，其程度和范围；腹部有无移动性浊音，肝浊音界是否缩小或消失；肠

蠕动是否减弱或消失，直肠指诊有无阳性发现。②全身情况：评估患者生命体征的变化，有无面色苍白、

出冷汗、脉搏细数、血压不稳等休克的早期征象；有无很快出现体温升高、脉搏增快等全身中毒症状；

是否合并胸部、颅脑、四肢及其他部位损伤。

(3)心理一社会状况：评估患者及家属对突发的腹部损伤以及伤口出血、内脏脱出这些视觉刺激的

心理承受能力和对预后的担心程度；评估经济承受能力和对本次损伤相关知识的了解程度。

2.术后评估

导致脾破裂的原因均是意外，患者痛苦大、病情重，且在创伤、失血之后，处于紧张状态，患者常

有恐惧、急躁、焦虑，甚至绝望，又担心手术能否成功，对手术产生恐惧心理。

(二)【护理措施】

1.急救护理：腹部损伤可合并多发性损伤，在急救时应分清轻重缓急。首先处理危及生命的情况。

根据患者的具体情况，可行以下措施：①心肺复苏，注意保持呼吸道通畅；②合并有张力性气胸，配合

医师行胸腔穿刺排气；③止血；经静脉采血行血型及交又配血实验；④迅速建立2条以上有效的静脉

输液通路，根据医嘱及时输液，必要时输血；⑤密切观察病情变化；⑥对有开放性腹部损伤者，妥善处

理伤口，如伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出，可用消毒碗覆盖保护，切勿在毫无准备的情况下强行回

纳。

2.非手术治疗护理/术前护理

(1)休息与体位：绝对卧床休息，若病情稳定，可取半卧位。观察期间不随意搬动患者，以免加重

伤情。

(2)补充血容量：建立两条静脉通路，快速输入平衡盐液及血浆或代用品，扩充血容量，维持水、

电解质及酸碱平衡，改善休克状态。

(3)病情观察：内容包括：①每15~30分钟测定1次脉搏、呼吸、血压。②每30分钟检查1次腹

部体征，注意腹膜刺激征的程度和范围变化。③动态了解红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白和血细胞

压积的变化，以判断腹腔内有无活动性出血。④观察每小时尿量变化，监测中心静脉压，准确记录24

小时的输液量、呕吐量、胃肠减压量等。⑤必要时可重复B超检查、协助医师行诊断性腹腔穿刺术或

腹腔灌洗术。

(4)禁食、禁灌肠：应腹部损伤患者可能有胃肠道穿孔或肠麻痹，故诊断未明确之前应绝对禁食、

禁饮和禁灌肠，可防止肠内容物进一步漏出，造成腹腔感染和加重病程。

(5)胃肠减压：对怀疑有空腔脏器损伤的患者，应尽早行胃肠减压，以减少胃肠内容物漏出，减轻

腹痛。在胃肠减压期间做好口腔护理，观察并记录引流情况。

(6)维持体液平衡和预防感染：遵医嘱合理使用抗生素。补充足量的平衡盐溶液、电解质等，防治

水、电解质及酸碱平衡失调，维持有效的循环血量，使收缩压升至90mmhg以上。

(7)镇静、镇痛：全身损伤情况未明时，禁用镇痛药，但可通过分散患者注意力、改变体位等来缓

解疼痛；空腔脏器损伤者行胃肠减压可缓解疼痛。诊断明确者，可根据病情遵医嘱给予镇静解痉药或镇

痛药。

(8)心理护理：关心患者，加强交流，向患者解释腹部损伤后的病情变化，之后可能出现的症状和

体征及预后，使患者能正确认识疾病的发展过程。告知相关的各项检查，治疗和护理目的、注意事项及

手术治疗必要性，使患者能积极配合各项检查、治疗和护理。避免在患者面