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神经外科手术技巧专栏丨枕下外侧入路

loannisP.Fouyas,MarcoLee

编译：汪峰，主治医师，博士，重庆医科大学附属第二医院，神

经外科。

审校：黄传平，中国人民解放军第421医院，神经外科，大病区

主任，主任医师，博士。多个专业杂志编委。

引言和背景

可供选择的教程

·经迷路岩锥切除术

目的

·暴露小脑半球外侧，脑干前外侧，岩骨后方，颅颈交界区和上颈

髓。

优点

·该方法是经髁、远外侧、极外侧、岩后等入路的基础。

·它提高了术中椎动脉的可控性。必要时，可将椎动脉从椎动脉沟

及C1横突孔移位。

·相比乙状窦前入路，该入路可以暴露颈静脉结节以下的病变。

·该入路提供了小脑腹侧及外侧的视野从而最小化术中对脑组织的

牵拉。

适应症

·前庭神经，后组颅神经或C2神经根鞘瘤，岩斜区脑膜瘤，血管

母细胞瘤，皮样/表皮样囊肿，脊索瘤，软骨肉瘤，转移瘤，颈静脉球

瘤和其他后颅窝的肿瘤。

·血管病变（动脉瘤/动静脉畸形/海绵状血管瘤）如椎动脉或小脑

后下动脉动脉瘤。

禁忌症

·有重大医疗风险因素而不能接受长时间麻醉的患者。

手术细节、术前规划和特殊设备

·术前详细的颅神经检查很有必要。

·以Mayfiel头架刚性固定颅骨。

·中心静脉置管后在颈静脉球水平测量中心静脉压，保证静脉压不

低于大气压预防空气栓塞。多普勒探头亦可有助于帮助监测空气栓塞。

·磁共振静脉造影（MRV）可以确定优势侧的乙状窦。

·在大型岩骨脑膜瘤病变中，常规采用血管造影可以判断血供并帮

助术者判断是否加用岩锥后部切除术以阻断病变。

·起源于颈静脉孔区的病变，作者考虑应用临时起搏。

·术中神经电生理监测（肌电图[EMG]，脑干听觉诱发电位

[BSAEP]，体感诱发电位[SSEP]）对微小病变不采用.

·无框架立体定向导航

Fig.13.1取斜外侧位，枕下J形或曲棍形切口（1）.切口与横窦

乙状窦连接处的关系（2）.阴影部分标识枕下区域骨瓣及C1椎板切除

的范围（3）

专家建议

·通常由训练有素并在颅底入路上有训练经验的神经外科医生来完

成。

·系统地掌握血管解剖，尤其是熟知椎动脉的各种变异走形，能很

好的避免损伤血管并完成手术。

关键步骤

作者们倾向于将患者摆成侧斜卧位，胸部抬高15度，屈曲头部直

至颈部肌肉变硬。颅骨固定器固定头部并将其保持于人体中线部位。

于乳突顶部作为起始点，跨越横窦上方并拐向窦汇止于C2棘突做一J

形或曲棍形切口（Fig.13.1）。于上项线上留一小的肌肉瓣以利于关颅

时复位肌肉。中线部位切开时应于无血管平面进行，直至C1后结节骨

膜和C2后弓水平。肌肉解剖可分层进行以利于定位（Fig.13.2）。胸

锁乳突肌翻向外侧，斜方肌和头夹肌翻向后下方，头最长肌和头半棘

肌翻向下方。暴露枕动脉并保护，以备行动脉移植或搭桥术。上斜肌、

下斜肌和头后大直肌（上内侧）构成枕下三角，枕动脉位于枕下三角

的底部。C1横突可作为定位椎动脉的界标。

作者们偏向于取枕部骨瓣，用打孔器逐步打开枕大孔，并用高速

磨钻暴露乙状窦上方（Fig.13.3）。乳突气房常常会被打开，应用骨蜡

仔细封闭。我们常磨除C1后弓。无论是否需要磨除枕骨髁，用刮匙于

骨膜下分离操作能降低椎动脉损伤可能。

静脉性出血难以避免，可采用下列方式来应对。如果手中需要切

除岩骨后部时，可轮廓化乙状窦甚至将其离断（对侧窦占优势或者少

数两侧窦优劣对等病例中）。永久性阻断窦前，可在上部残端官腔内

置蝶形针并接压力检测装置以测量上部残端的压力。必要时可移位椎

动脉。于C1后弓骨膜下持续向横突孔分离，甚至可以打开横突孔，椎

动脉位于硬膜外段便可移位。

于小脑延髓池水平打开硬膜，释放脑脊液缓解脑压。取垂直切口

并沿着骨窗边缘向后外侧延伸。关颅时水密缝合硬膜，必要时用移植

物减张缝合。骨瓣以钛板固定，缝合肌肉及筋膜。

Fig.13.2（A）枕下三角内椎动脉和C1