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XX园区
水效领跑者申请报告
202X年X月
填写说明
1.申报园区按照有关要求如实编写申请报告，并提供必
要的证明材料。
2.申请报告包含但不限于下列内容：
（1）园区基本信息表
（2）园区水效分析报告
（3）园区自评表
3.以上材料需按顺序编排，并在相应位置加盖公章。
园区基本信息表
一、园区基本信息
园区名称
园区级别□国家级□省级□市级□县级
详细地址
园区负责人职务
联系部门联系人
联系电话传真
手机电子邮箱
装备制造电子信息原材料工业消费品工业新兴产业
□□□□□
园区类型
其他
□
是否获得国家级或省级绿色工业园区称号是否
□□
二、园区水效指标
主导产业
主导产业销售收入占园区总销售收入
比重
园区面积和企业数量
主要水源
2021年销售收入（万元）
2021年总产值（万元）
2021年工业增加值（万元）
2021年取水常规水源取水量
量（立方米）非常规水源取水量
年份2019年2020年2021年
万元工业增加值取水量
近三年
（立方米/万元）
园区水
效指标水重复利用率（%）
万元工业增加值废水排放
量（立方米/万元）
材料真实性承诺：
我单位郑重承诺：本次申报国家水效领跑者所提交的相关数据和信息均真实、
有效，近三年未发生重大安全、污染事故或重大生态破坏事件，愿接受并积极配
合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。
单位负责人（签字）：
（申报单位公章）
年月日
推荐单位意见：
（推荐单位公章）
年月日
1
园区水效分析报告（格式）
一、基本情况
（一）园区基本情况
包括园区地理位置（所属流域）、近三年的生产总值、
工业增加值、主导产业、企业数量及规模、园区节水管理组
织结构及人员配备情况等。
（二）园区生产和取用水情况
包括园区主要企业的生产情况、用水环节、主要用水设
备，以及园区取水水源（常规水源、非常规水源）、取水量、
排水量、水质数据监测、串联用水、供水及排水管网建设、
水循环利用设施建设、废水循环利用及处理设施建设等情
况。
二、园区水效指标
园区近三年水效指标。水效指标主要包括万元工业增加
值取水量、水重复利用率、万元工业增加值废水排放量等。
具体指标要求及报表格式依据以下标准：
《工业和信息化部办公厅关于开展绿色制造体系建设
的通知》（工信厅
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