老年医学贫血病例解析.docxVIP

贫血

学习要求

1.掌握老年人贫血特点及对机体的不良影响。

2.掌握老年人贫血病因及分类的诊疗思路。

3.了解骨髓增生异常综合征（MDS）的诊断及治疗原则。

贫血（anemia）是与年龄相关的最常见的血液异常，它不是一种独立疾病，而是由许多不同性质的疾病引起的共同临床表现。贫血在老年人群中常见，大多无特异性症状，临床表现复杂。研究显示贫血是老年人群独立的预后不良因素，可引起体力下降、运动能力下降、认知功能减退、体力和心理承受能力脆弱、易造成机体重要脏器功能损害、住院风险增加、残疾和死亡风险增加等。因此，纠正老年人贫血对于维持老年人健康状态非常重要，同时能很大程度上改善老年人的预后。

贫血是指血循环中红细胞量或血红蛋白水平减少，低于同海拔水平、同年龄、同性别健康人的正常参考值。贫血的评价指标包括血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容，临床上更多采用血红蛋白水平作为贫血判定指标。贫血是老年人常见的健康问题，住院的老年人、门诊就诊的老年人、寄居机构中的老年人贫血的患病率很高。美国第三次全国营养与健康调查（NHANESⅢ）结果显示11%的老年男性和10.2%的老年女性贫血；2002年中国营养与健康调查结果60岁以上人群贫血患病率为15%～25%，农村高于城市。2011年北京市城区社区居住老人抽样调查显示16.35%的男性和13.73%的女性贫血，贫血发生率随年龄增长而增高，其中65～69岁7.58%，70～74岁10.79%，75～79岁为18.79%，＞80岁老人24.13%贫血。贫血的病因可能是多因素的或者慢性病性伴发的贫血，但仍有16%左右的老年患者发生贫血的原因不清楚，是否这部分患者的贫血与年龄相关有待进一步研究。

临床病例

患者，女性，79岁。

主诉：乏力伴间断喘息4个月。

现病史：患者于4个月前无明显诱因出现活动后喘息，活动耐量较前下降，洗脸、走路均出现喘息，无心悸、胸闷、胸痛、大汗，无发热、咳嗽、咳痰，夜间可平卧，近期无调整用药史。于外院口服中药治疗（具体不详），后上述症状无缓解。自发病以来，精神、饮食、睡眠可，大、小便无异常改变，体重无明显变化。

既往史：高血压病史10年；持续性房颤10年，1年前行房颤射频消融术；慢性支气管炎10年。

体格检查：体温36.5℃，心率76次/min，呼吸17次/min，血压139/64mmHg，神志清，全身皮肤黏膜苍白，浅表淋巴结无肿大。舌苔正常。无匙状指。双肺呼吸音清，无干湿啰音。心率76次/min，律齐，未及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未及。双下肢轻度凹陷性水肿。

实验室检查：血常规：白细胞计数4.35×10?9?/L，血红蛋白浓度56g/L，血小板计数147×10?9?/L，ANC2.49×10?9?/L，MCV117.3fL，Ret0.032×10?12?/L。

一、初步诊断

【问题1】患者的诊断是什么？如何分析病因？

世界卫生组织（WHO）建议成年男性血红蛋白＜130g/L、成年女性血红蛋白＜120g/L即诊断为贫血。我国多数采用在海平面地区成年男性血红蛋白＜120g/L，成年女性（非妊娠）血红蛋白＜110g/L作为贫血的诊断标准。北京城区老年人抽样调查血红蛋白浓度下限男性122g/L、女性116g/L。鉴于我国的现状和老年人身体脏器功能状态的需求，并为避免遗漏重要疾病，有学者建议老年人贫血诊断标准应与成年人一致。

该患者血红蛋白浓度56g/L符合贫血诊断，应进一步针对贫血的病因逐一询问筛查。

首先应排除失血，包括有无咯血、黑便、痔疮出血、出血性疾病或出血倾向；其次贫血发生的快慢，如发病迅速，在排除出血的情况下则高度提示溶血可能；了解饮食习惯对贫血病因诊断也很重要，如素食、饮浓茶等常提示存在铁缺乏，此外还应了解有无毒物、化学药品（包括乙醇）、放射线接触史，很多药物如某些降压药、降糖药等也可引起贫血；很多疾病如糖尿病、高血压、肾脏疾病等均可引起贫血，既往史应注意有无消化性溃疡发作、是否做过胃大部切除、是否合并心肺疾病、慢性炎症、肿瘤及肝肾疾病等。

体格检查应包括皮肤黏膜是否苍白，巩膜黄染提示可能溶血，巩膜发蓝提示可能缺铁。此外还应注意皮肤黏膜有无出血点、瘀点、瘀斑，肝脾、淋巴结是否肿大，舌乳头是否萎缩，有无匙状指或神经系统深层感觉障碍，神经系统检查还应包括眼底。

二、辅助检查及诊断

【问题2】贫血分型分类的常用辅助检查？

各项辅助检查有助于进一步明确贫血原因，常用的辅助检查如下：

1.全血细胞计数

外周血细胞计数可以确定有无贫血，贫血是否伴有白细胞或血小板数的变化。按红细胞体积参数（MCV、MCH、MCHC）可将贫血分为小细胞、正细胞及大细胞性贫血，可为进一步明确贫血的病理机制诊断提供线索。网织红细胞间接反映骨髓红系增生（或对贫血代偿）情况，网织红细胞高提示增生性贫血，而网