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全科医疗中的临床诊断思维

临床诊断思维（diagnosticthinking）是临床诊断过程中的科学、辩证思维，是一种最基本的临床实践活动，是临床医生必备的一种能力。临床诊断思维方法是指临床医生认识和诊断疾患等临床实践过程中采用的推理方法和逻辑思维过程。全科医学是一门定位于基层医疗保健领域的医学专科，由于全科医师需要解决的临床问题及其工作环境等均与在医院工作的其他专科医师有很大不同，因而，在全科医疗实践中运用的临床诊断策略和方法也有一定的特殊性。这种特殊性也进一步丰富了临床医学诊疗思维方法。全科医疗是以社区为导向的，在社区就诊的患者只有少部分到三级医院或教学医院就诊，社区中的医疗问题与医师在医院遇到的医疗问题有很多不同。一篇发表在新英格兰杂志的关于重新审视医疗服务生态学研究结果显示（GreenLA等，2001），平均1个月时间内，一个普通社区1000人中有800人报告有不适症状，大部分人选择自我治疗，有217人去看医生，8人住院，仅有1人需要到教学医院就诊。全科医学强调在社区环境中训练医师，这可以提供更多的接触最现实问题的机会，尤其是对于门诊接诊知识和技能的训练。本章将主要介绍全科医疗中以问题为导向的临床诊断思维及常用的诊断策略。

第一节以问题为导向的临床诊断思维

以问题为导向的临床方法（problem-orientedapproach）是全科医学的重要的基本方法之一。所谓以问题为导向的临床诊断思维是指以发现、确定临床问题为出发点，以解释、解决临床问题为目标，综合运用适宜的临床诊断思维方法，对患者的各种临床问题进行初步诊断、鉴别诊断、修正或确定诊断，尽可能明确其产生的原因及影响因素，为妥善处理临床问题提供科学、可靠的依据。以问题为导向诊断思维的目标不是为了诊断而诊断，其落脚点是妥善处理人的临床问题，维护和促进人的健康。因而，以问题为导向的临床诊断思维渗透着生物-心理-社会医学观、全人照顾理念、以人为中心的临床方法以及循证医学理论与方法。

一、全科医疗常见健康问题及其特点

全科医疗是一种以门诊为主体的第一线医疗服务，其范围是宽广的，不因服务对象的性别、年龄、背景或器官系统所限制，全科医生需要应对的临床问题也是广泛、多维而具有特色的。根据美国国家卫生统计中心调查结果显示，美国门诊就诊中最常见的20种诊断依次为：原发性高血压、儿童健康检查、急性上呼吸道感染、关节病及相关疾病、恶性肿瘤、糖尿病、脊柱疾病、风湿病、体格检查、随诊检查、特殊操作及出院后医疗、正常妊娠、中耳炎和咽鼓管疾病、哮喘、脂肪代谢异常、慢性鼻窦炎、心脏病、急性咽炎和过敏性鼻炎。常见的慢性疾病依次为：高血压、关节炎、血脂异常、糖尿病、抑郁症、肥胖症、癌症、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、缺血性心脏病、骨质疏松症、脑血管疾病、充血性心力衰竭和慢性肾衰竭。在美国、加拿大、英国和澳大利亚全科医疗诊所中，前20位的就诊症状相似，只是排序略有不同，为咳嗽、咽部不适、背痛、上呼吸道感染、皮疹、腹痛、抑郁、耳痛、头痛、发热、疲劳、腹泻、哮喘、鼻塞或打喷嚏、腹泻、胸痛、膝部不适、视功能不良。根据我国第四次国家卫生服务调查结果，城乡居民两周就诊的前15位疾病见表6-1。其中，有73.7%的居民首诊在基层医疗卫生机构，城市为48.3%，农村为81.7%。

表6-12008年调查地区居民两周就诊疾病构成（%）

（资料来源：2008年我国第四次国家卫生服务调查结果）

与专科医生在医院接诊的症状谱和疾病谱相比，全科医生在基层涉及的症状、疾病或健康问题通常具有以下特点：①广泛性，全科医师接触首次就诊患者遇到的临床问题常常是没有经过其他医师筛选的，临床评估诊断过程需要从整个医学范围内进行考虑。②多维性，健康问题涉及生理、心理和社会适应等多个层面，由多种原因综合作用而致，知识、态度、信仰、情绪、行为、关系以及社会环境的相互作用，影响患者的患病体验。因而，全科医疗实践中更需要系统、整体的思维方式，这也增加了全科医疗中的复杂性。③变异性，处于早期、未分化阶段的健康问题在全科医疗中十分常见，这可能是急性或重症疾病的早期表现，也可能是自限性、轻微的功能改变，这两种情况的鉴别诊断需要具备经过充分训练乃至娴熟的临床技能。处理尚未分化的疾病是全科医生应具备的核心能力之一。④诊断明确的慢性病或慢性病健康问题很常见，随着医学诊疗技术进步以及人口老龄化进程的加剧，慢性病共病（multiplechronicdiseases）即同时患有两种及两种以上的慢性疾病或健康问题的患者日益增多，需要采用系统整体论的方法进行推理和提供全人照顾。⑤健康问题多于疾病，常见病、多发病多于少见病、罕见病，在基层门诊，疾病发生的概率与医院门诊是不同的。疾病患病率不同，预测值也就不同，因而诊断思维也有所不同。

总体上讲，全科医生在临床上需要处理