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就诊记录(问题描述、病程记录)——SOAP的形式
S:代表病人主观资料(Subjectivedata):
主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求尽量使用(或贴近)病人的语言。
0:代表客观资料(Objectivedata):
观察者(一般指医生)用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果,以及医生观察到的病人的态度、行为等。A:代表对健康问题的评估(Assessment)
评估是问题描述中的最重要的一部分。
完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。
评价不同于以往的以疾病为中心的诊断,其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题,未明确原因的症状和/或主诉
所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。——基层医疗国际分类系统(ICPC)P:代表对问题的处理计划(Plan)
处理计划是针对问题而提出的,体现以病人为中心、预防为导向,以及生物-心理-社会医学模式的全方位考虑,而不仅限于开出药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略(包括用药和治疗方式)、对病人的教育等。
表POMR健康问题记录方式SOAP书写范例问题1高血压
S头痛、头晕1月余
饮酒史20年,近10年来每天2餐饮(白)酒,每次2盅(约2两)菜肴味咸
父亲65岁死于脑中风O面红体胖,性格开朗
血压180/110mmHg,HR96次/分
眼底动脉节段性变细缩窄,反光增强
A根据病人主诉资料和体格检查结果,初步印象:原发性高血压(Ⅱ期)
问题1高血压P诊断计划:
1、心电图检查、X线胸片
2、血糖、血脂测定,肾功能检查治疗计划:
1、口服降血压药物
2、低盐饮食,逐步控制食盐量至不超过6g/d
3、低脂饮食,减少富含胆固醇食物,增食膳食纤维
4、控制饮酒
5、控制体重,增加运动量健康教育计划:
1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价
2、生活方式和行为指导
3、自我保健知识指导
4、病人家属的教育
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