困难性腹腔镜胆囊切除术的手术技巧和策略选择.pptxVIP

困难性腹腔镜胆囊切除术的

手术技巧和策

略选择

·随着腹腔镜技术的普及和微创外科理念的推进，腹腔镜胆囊切除术

(laparoscopiccholecystectomy,LC)已成为胆囊良性疾病的主要术

式和金标准[1]。

·但不同病理阶段LC的手术难度有极大的差异，一些解剖困难的病例常令

高年资术者感到棘手。如何在既达到治疗目的同时又降低手术难度，在风险可控的前提下完成手术，需要审慎地选择手术策略。

·笔者通过查阅文献和总结手术经验，阐述了困难性胆囊切除术的手术技

巧和策略选择，希望有益于LC的安全应用。这些策略同样适用于开放性手术。

前言

·在LC应用的早期，胆囊炎急性期作为相对禁忌证[2],主要是因为出

血风险大，出血导致视野变暗、解剖关系难以辨认、标清图像的分辨率

不足及腹腔镜下缝合技术限制等原因。其实质是难以控制的出血和胆道

损伤(bileductinjury,BDI)的风险，这两项并发症都会导致中转开放手术或二次手术[3,4]。

·近些年来，科学技术的进步推动了手术各环节设备的升级和技术革新。

腹腔镜设备的进步包括高流量气腹机、高清分辨率显像、3D视野等；电

外科设备的发展包括能量平台、超声刀等；缝合材料的发展如倒刺线等。

LC手术适应证的变化

·这些都为外科医生手术的技能提高提供了有力的支撑，胆囊炎急

性期已不再是手术禁忌，有相当部分的患者获得了良好的手术疗

效[5]。但就像LC开展初期出现的BDI发生率快速上升一样，困

难胆囊的解剖仍旧伴随着出血和BDI发生率的居高不下[6,7]。

·出血是导致中转开腹的主要原因，而BDI是严重影响患者生活质量

和伴随高致死率的并发症，因此认识出血和BDI的发生机制，制定

合理的手术策略，提高手术技巧是LC安全实施的关键[8]。

LC手术适应证的变化

·“胆囊区域”是指LC涉及的范围，包括胆囊三角和胆囊床。胆囊三角可以

看作是“胆囊系膜”,其内有胆囊动脉走行，前后均有腹膜覆盖。

·胆囊系膜具有一定活动度，可以分别从前方和后方观察，也就是“胆囊

前三角和后三角”,分别切开两侧的腹膜均可进入系膜内间隙进而游离

胆囊管和胆囊动脉。

·胆囊床(此处包含胆囊平面)是胆囊附着于肝脏的解剖结构，是器官之

间的结缔组织间隙[9,10]。笔者定义的“困难胆囊解剖”是指因解剖变

异或炎症等因素导致的胆囊区域解剖关系复杂化和解剖层面融合的情况。

困难胆囊解剖

·胆囊炎症时，胆囊系膜发生增厚和挛缩固化。增厚的胆囊系膜失去了解

剖间隙，使游离胆囊管和胆囊动脉变得非常困难，且容易出血。

·随着炎症的进展，胆囊系膜出现固化和挛缩，一方面固化的系膜失去了

活动度使得胆囊后三角的显露尤为困难，另一方面挛缩的系膜使得胆囊

管和胆囊壶腹的内侧与肝总管/右肝管紧密相连，中间形成增厚的炎性

瘢痕样结构失去了原有疏松的脂肪和结缔组织间隙，此时很难沿着中间

层面劈开瘢痕，而靠向内侧则容易误伤胆管，并且易损伤胆囊动脉而导

致严重的出血[11]。

困难胆囊解剖

·胆囊壁的炎性增厚常导致胆囊平面的融合。在正常解剖情况下，切开胆

囊床的边缘即可进入胆囊平面，这是一个白色的潜在间隙，其内仅有少

量的细小血管分支，没有胆管分布。

·但胆囊床深处的肝脏内可能分布有：胆囊动脉的深支及分支；肝中静脉

及其属支；肝门静脉右支及属支；肝门静脉左支的属支；胆囊静脉[12,

13]。

·胆囊平面融合和胆囊壁顺应性下降容易造成胆囊床的撕脱而导致难以控

制的渗血或血管出血。

困难胆囊解剖

·“高张力胆囊”是导致困难胆囊解剖的另一个原因，此时多伴有胆

囊管或胆囊壶腹的结石嵌顿梗阻。

·高张力胆囊会导致扩张的胆囊壶腹向后方的网膜孔(Winslow孔)

延伸，牵引胆囊系膜和胆囊管汇入点顺时针方向旋转，使原本通

过牵拉达到冠状位显露的胆囊系膜呈现矢状位结构。

·有时胆囊壶腹和胆囊管嵌入Winslow孔，转位到胆总管的后方，此

时极有可能误将胆总管看作是胆囊管[14]。

困难胆囊解剖

·胆管的先天性变异率较高，可以达到50%,胆管解剖变异可以影响治疗决策。LC仅

涉及与胆囊管相关的变异。最常见的情况有以下几种：

胆囊管与肝总管长距离并行，有时胆囊管分叉靠近左右肝管汇合点，此时容易残留胆囊管

结石或损伤右肝管；

胆囊管高位汇入胆总管/右肝管/左肝管，容易误伤胆管；

右后段肝管/右前段肝管的参与，包括胆囊管紧靠右肝管走行，右肝管汇入胆囊体/胆囊管

及胆囊管汇入右肝管，容易误伤右肝管，有时需要行右肝管的重建或胆肠吻合；

胆囊管于前/后方环绕胆总管，汇入点位于胆总管前方/后方/左侧，容易误伤胆总管或肝

总管[15,16]。

·漏诊胆道变异常出现BDI,可导致患者生活质量严重下降甚至死