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2022/12/7 ESC／ERS 《肺动脉高压诊断和治疗指南》解读之功能评价与危险分层邝土光、张云霞、周霞，等(发布时间：2016-06) ESC／ERS《肺动脉高压诊断和治疗指南》解读之功能评价与危险分层 邝土光、张云霞、周霞，等(发布时间：2016-06) 随着人们对肺动脉高压(PH)发病机制研究不断深入，各种新型靶向药物层出不穷，PH患者的生活质量和5年存活率显著改善。新药也给临床医师提出一些必须直面的问题：如何评价患者的病情和 合理使用新的靶向药物？2015年欧洲心脏病学会/欧洲吸病学会(ESC/ERS))《肺动脉高压诊断和治疗指南》对上述问题进行了具体的阐述 [1]。现结合国内临床实际，分别从临床评价的内容、临床 随访的时机和策略等角度阐述相关内容。因相关研究结主要来源于动脉性PH(PAH)，所以所述内容主要适用于PAH患者。 一、临床症状和世界卫生组织(WHO)功能分级评价 PH患者临床症状可以提示疾病的严重性、改善程度、稳定性，是临床评估中重要的一部分。医师应注意观察患者每次随访期间运动耐力改变、胸痛、心律失常、咯血、晕厥的发作以及用药情况改 变；观察患者是否存在右心功能不全的表现，若出现右心功能不全的表现，则说明患者已经到了PH的晚期阶段，临床预后较差。WHO功能分级是PH患者重要的生存期预测指标。指南中指出当W HO功能分级恶化时，应该积极寻找原因，并重新调整治疗方案。 二、影像学及血流动力学评价 右心功能衰竭是PH患者最常见的死因，超声心动图常用于评估右心功能。目前，最常用的判断患者预后的超声指标为三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)，它是反映右心室收缩功能间接标志性指标，与 患者预后密切相关[2]。心肌做功指数(Tei指数)是另一个提示预后的指标；Tei指数每增加0.1单位，死亡风险增加1.3倍[3]。此外，心包积液量也与预后密切相关；PH患者病死率随心包积液量的增 加而上升 [4]。必威体育精装版指南认为需要综合多种参数全面评价右心功能。而静息情况下，通过三尖瓣反流压差法估测的肺动脉收缩压与患者的临床预后无关，也不能据此制定治疗方案[5]。 心脏磁共振成像(CMRI)是检测心腔大小、厚度和重量的金标准，还用于评估心输出量、每搏量、心室射血数分数等心功能参数[6]。CMRI的右心室容量增加、右心室射血分数以及每搏量降低均可 提示PH患者预后不良[7]。 右心导管术被认为是诊断PAH的金标准。右心导管术测得右心房压＞14mmHg(1mmHg＝0.133kPa)、心指数＜2.0L·min-1·m-2、混合静脉血氧饱和度＜60%提示患者预后不佳；而肺动脉平均压 与预后相关性不佳[8]。 右心导管和超声心动图均为重要的随访检查项目，有的PH中心常规进行右心导管检查，有的则以超声心动图检查为主。没有证据表明前者比后者具有更好的效果。然而，专家共识认为在进行药物 调整、决定是否进行肺移植时应该进行右心导管检查，根据血流动学结果调整治疗决策。 三、运动耐力的评价 6min步行距离(6MWD)和心肺运动试验(CPET)均可评估PH患者的运动耐力，是决定预后的重要因素，且被多个临床研究作为终点事件，在PH患者中有重要的预测预后价值[8-10]。必威体育精装版指南指出6 MWD≥440m提示预后较好，6MWD＜165m预示死亡风险提高。但6MWD受多种因素影响，通常推荐在完成6min步行试验后使用Borg呼吸困难评分评价患者的呼吸困难程度。此外，一些研究 表明检测6MWD前后经皮血氧饱和度以及心率改变可以提高6MWD与预后的相关性，但是这些发现有待进一步验证[11-12]。CPET是客观评价患者心肺功能的好方法。在心肺运动试验测定的众多 172.19.66.122:10000/content/html/print.htm?randnumber=0.3142487807419627 1/5 2022/12/7 ESC／ERS 《肺动脉高压诊断和治疗指南》解读之功能评价与危险分层邝土光、张云霞、周霞，等(发布时间：2016-06) 变量中，峰值摄氧量(VO max)及二氧化碳通气当量斜率(VE/VCO 斜率)与患者预后密切相关，当VO max＜11ml·min-1·kg-1(35%～65%预