术后快速康复(ERAS)在胸外科手术中的应用.pptVIP

2016年中国加速康复外科围手术期管理专家共识指出目前围术期液体治疗方案 中小手术遵循限制性补液，即“标准方案”(生理需要量+术前液体丧失量+液体再分布量+麻醉后血管扩张)补充平衡晶体液，基础量为1～2 ml/Kg/h，按需给予1～2 L的补充剂量 术中失血量可按1：1补充晶体液、胶体液和(或)血制品 复杂性手术采取目标导向液体治疗方案 使用血管活性药物治疗区域组织后血管扩张导致的低血压及液体补充首选平衡盐溶液 概 述 一种个体化的液体治疗方案 以血流动力学指标为补液目的 实时监测围术期持续变化的指标进行个体化的液体治疗 预防围术期血容量不足或过量 减少术后并发症的发生 改善患者术后转归 GDFT(1) 1）GDFT的目标是“理想的血容量”，即能使心脏每搏输出量(SV)或心输出(CO)达最大心脏前负荷的血容量 2）根据Frank-Starling定律，目前绝大多数研究中的液体冲击方案为：每搏量变异率(SVV)或脉压变异率(PVV)大于13% 时使用200-250mL的胶体液冲击治疗，直至PPV低于13% 3）GDFT时需要对SV、CO及中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、尿量和混合静脉氧饱和度(SVO2)等参数进行实时容量监测与管理，避免血管内容量不足或过量， 维持期液体用量严格控制在1~2 ml/(kg·h) 以避免容量超负荷 GDFT(2) 有研究采用联合预防性α1受体激动剂(去甲肾上腺素、甲氧明和苯肾上腺素)的治疗方法，可以确保脏器具有合理的灌注压力，保护脏器功能，更好的实现目标导向液体管理的目标 近年的一些研究表明，GDFT策略能为组织提供合适的灌注压和氧供，有效保护脏器功能，降低术中及术后并发症，缩短住院时间，改善病人愈后，促进病人康复等 GDFT(3) 液体监测方法 目前液体监测指标有：血压、心率、平均动脉压(MAP)、尿量、中心静脉压(CVP)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、每搏量(SV)、心输出量(CO)、脉搏压变异度(PPV)、脉搏灌注变异指数(PVI)、心指数(CI)、每搏量变异率(SVV)、血管外肺水指数(EVLWI)等 核心是使用循环容量特异且敏感的监测指标，连续、瞬时了解机体容量状况，并依此指导液体输入 目前对于上述参数的测量主要通过有创动脉血流或食管多普勒方法监测，存在有创、操作复杂等弊端，故新的无创血流动力学监测方法及决策支持工具开始出现 围术期疼痛管理 疼痛评估 多模式镇痛 镇痛方式 镇痛药物 胸科手术后疼痛的来源主要有: 组织创伤 组织的牵拉 切除、切断肋骨 分离肋椎关节 术后的炎症反应 神经损伤、被缝合、 体位的影响 胸管刺激 术后需要咳嗽、咳痰、努力呼吸对神经的刺激 伤害性刺激可经肋间神经、迷走神经和膈神经传递至中枢神经系统(CNS) 围术期疼痛管理 多模式镇痛 定义：联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果同时减少阿片类药物的使用 围术期疼痛管理 镇痛方式： 硬膜外镇痛、椎旁神经阻滞、静脉镇痛、肋间神经阻滞、肋间神经冷冻术、胸膜间镇痛、切口局部浸润、口服给药、皮下或肌肉注射给药及患者术后自控镇痛(PCA) * 术后快速康复(ERAS)在胸外科手术中的应用 目 录 前言 优化术前准备 围术期呼吸管理 围术期液体管理 围术期疼痛管理 围术期管道管理 围术期营养支持 围术期体温的管理 小结 舒适化医疗概念的提出 凯瑟琳?库巴克(Katharine Kolcaba)于1992年首次提出舒适化医疗的概念，指患者在就诊过程中享受的生理和心理双重舒适，帮助患者消除不适合疼痛，减少并发症，给予患者安慰、缓解焦虑，为患者提供相关知识，传播希望 我国舒适化医疗现状 舒适化医疗已成为我国临床医疗的重要发展趋势 我刚又无痛治疗已达到国际领先水平 开展程度远低于欧美发达国家 根本原因是我国麻醉医师及其短缺，缺口超过30万 舒适化医疗——全方位营造医院舒适环境 技术尖端化 管理科学化 流程人性化 设备现代化 舒适化医疗服务 1）医务人员要保持优质服务意识，为患者提供安全有效的医疗服务内容 2）努力完善就医流程，建设温馨舒适的就医环境，让患者感受到接受治疗的方便 3）关注患者的感受，尊重患者的各项权利 舒适医疗 舒适化医疗依归于大健康范畴 要求拓展麻醉与镇痛服务领域，优先发展无痛胃肠镜、无痛纤维支气管镜和分娩镇痛、无痛康复治疗，将疼痛管理向基层延伸，探索居家疼痛管理模式，让患者享有更高质量、更加舒适的医疗服务 舒适化医疗的必经之路——多学科协作(MDT) 单科治疗 看人生的病 医学本质 必经之路 传统模式 多学协作 看生病的人 人文关怀 看生病的人 前言 01 ERAS定义 加速康复外科(ERAS)，又称快速康复外科(FTS)，最早由丹麦外科医