SHEL模型分析空难-新加坡航空006班机事故.pptxVIP

0XXXXX XXX 讲解 0XXXXX XXX PPT+视频 0XXXXX XXX 事故分析;新加坡航空006号班机是一架从新加坡樟宜国际机场出发，经台北中正国际机场（2006年改台湾桃园国际机场）飞往洛杉矶国际机场的新加坡航空定期航班。2000年10月31日UTC15时17分（台湾当地时间夜间11时17分），在象神台风来临前的强风暴雨下，新航006（一架波音747，载客量159人、机组20人）准备自05左跑道起飞，在客机加速到V1后，飞行员目视到停放在跑道上的施工机具，但无法及时停止，班机以超过140节的速度擦撞机具，之后翻覆并断裂成两截，机身引起大火。在这场意外中，共有79名乘客和4名机组员罹难，这是新加坡航空自创立以来，第一次发生有人员丧生的空难纪录，也是新一代波音747首次出现致命事故。;;;飞机没有从预定的05L跑道起飞，而是从相邻的、有很多施工工具的05R跑道起飞！;;;驾驶舱的仪表着陆系统（左边图为飞机对正跑道，右边则没有对准跑道）可以显示他们有没有进错跑道，如果飞机进入了正确的跑道，仪表的图标就会显示在正中间，飞行员会在起飞前设定机载电脑，并锁定他们即将使用的跑道信标。新航006号航班的导航系统会在起飞前扫描跑道的信标信号，此时的信标应该显示在他们的左边，而不是正确的正前方。;副驾驶希诺提醒机长PVD系统没有对准（PVD 目视辅助系统，以偏离的形式提醒飞行员向左或者向右，如果跑道能见度极差，PVD变成了起飞时重要的参考点。将PVD调整到起飞跑道的仪表降落系统（ILS）频率，只要飞机是在跑道的中心线上，旋转杆将固定不动。）方志刚完全无视了这个警告信号，而是说能够看清楚跑道。;;;因为当天晚上暴风雨的侵袭，能见度只有600米左右，航管员也是通过无线电得知飞机的具体位置。实际上塔台和跑道之间的具有足有1千6百米，航管员也根本看不到跑道上的实际情况。飞行员以为航管员很了解他们的实际方位，实则不然。 机长没有听取副驾驶的意见，在副驾驶提醒目视辅助系统显示有问题时，没有详细检查跑道是否正确。;隧道视觉（视觉固着）：机组成员过分的将注意力集中于计算侧风（侧风大于30节不可起飞）、控制飞机速度等信息或操作，忽略了明显的05R标志。 ;缺乏认知性判断：机长依靠在滑行道上的滑行时间判断（直觉判断）是否到了预定跑道，但由于事故当天滑行速度较小，导致了直觉判断失误，进入了错误的跑道。且在目视辅助系统显示未对正跑道时，仍然没有对自己的错误有认知性的判断，而是依靠能看到跑道的经验（知觉性判断）来判断可以起飞。;;