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重症肺炎 欧东辉 病史资料 • 男性， 40岁，既往体健。 • 因“咳嗽、咳痰2天，发热1天， ”于2011-06-22 14 ：50收入呼吸内科。 • 患者于2天前大量饮酒后出现咳嗽，咳少量黄痰，可以咳出，无特殊 腥臭味。在当地社康就诊，给予抗感染、抗病毒(具体用药不详)治 疗1天，症状未见明显好转。今晨出现咳嗽加剧，咳较多黄色粘痰， 偶见暗红色血痰。可见发热，体温最高达38℃，无畏寒、寒战。伴胸 闷、气促、心慌。遂到西丽医院就诊，查胸片示：左肺大片状密度影。 血常规： WBC 13.3×109/L 、GRAN 80.1%；心电图及心肌酶未见异 常；血气分析pH7.423 ，PCO2 32.6mmHg 、PO2 42mmHg ，SO2 79 ％, 血钾3.3mmol/l。为进一步治疗门诊以“左侧重症肺炎，肺结核待排， 1型呼吸衰竭。 ”收入院。起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，无午后 潮热、盗汗、消瘦。大小便尚可。 • 2年前发现血压高，未监测，未服用降压药治疗。未发现食物、药物 及其他物质过敏。 • 入院体检： T 36.2℃ ，P 126次/分， R 24次 /分， BP 127/80mmHg。神志清楚，呼吸平 顺，体查合作。唇无发绀，甲床可见轻度 发绀，咽部无充血，双扁桃体无肿大。气 管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，双下 肺可闻及散在湿罗音。心尖部可闻及响亮 收缩期吹风样杂音，其余各瓣膜听诊区未 闻及杂音。腹部无明显异常发现。双下肢 无水肿。 外院胸片 入院诊断 • 社区获得性肺炎(重症) • I型呼吸衰竭 • 高血压 • 低钾血症 • 入院呼吸科治疗 • 美洛培南 0.5 静滴 Q8h • 左氧氟沙星 0.2 静滴 QD • 高流量面罩吸氧 20 ：20转入ICU • 转入时体温37.5，呼吸42次/分，血压 162/109mmHg,SPO2 65% • 患者神志清，精神差，紫绀，口腔内各部 位未见红肿。颈静脉无充盈。胸廓无畸形， 呼吸动度对称，两肺可闻及较多痰鸣音， 左肺可闻及较多湿性罗音；心率155bpm,心 律齐，心音稍弱，二尖瓣听诊区可闻及收 缩期杂音 • 无创呼吸机通气(鼻罩) NPPV-PSV • FIO2 1.0 ，PEEP 6厘米水柱，压力支持 8 厘米水柱 频繁咳嗽，含淡红色血性粘痰 SPO2回升至92-79%，心率可减慢至120-130 次/分至今啊，呼吸频率 21-44次/分，精神 有所好转，胸闷减轻 转入后检查 • 血常规： WBC17.5×10^9/L, N%90.4% ， HGB161g/L ，HCT46.6% ，PLT 160×10^9/L。 • 肾功：肌酐129.3umol/L,尿酸476.5umol/L， • 电解质正常。凝血四项： FIB 7.39g/L • 血气分析： PH7.409 ，PCO2 33.9mmHg ， PO2 55mmHg ，BE-3mmol/L,FIO2 1.0。 21 ：20胸部CT 措施 • 美平 0.5 静滴 • 拜复乐 0.4 • 奥司他韦 75毫克 • 乌司他丁 20万单位 • 6.23 2 ：00 体温38.3 • 血常规： WBC19.1×10^9/L, N%83.7% ， HGB162g/L ，HCT47.1% ，PLT 150×10^9/L。生 化：肌酐77.4umol/L,尿酸494.5umol/L，氯 113mmol/L，钾钠钙正常。肝功八项：白蛋白 29.5g/L,GGT 131U/L。心肌酶结果正常。血气分 析： PH7.403 ，PCO2 34.3mmHg ，PO2 51mmHg ，BE-3mmol/L,FIO2 1.0,乳酸 1.61mmol/L。尿常规： PRO+,KET++,隐血 弱阳 性。血脂四项：总胆固醇7.74mmol/L，甘油三酯 1.98mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.66mmol/L 。 心肌酶谱结果正常。凝血四项： FIB 7.19g/L 。D- 二聚体0.2mg/L ，降钙素原正常。 . 追问病史患者饮酒后曾脱光上衣吹电扇， 无醉酒，有呕吐黄绿色胃液及呕吐后呛咳， 睡于客厅沙发上。 . 职业为送货司机，范围在深圳市内 . 3年前曾有冶游史 治疗方案 • 美平 1.0 q8h 维持2H • 斯沃 600毫克静滴Q 12H, • 卡泊芬净 70毫克首日， 50毫克维持 • 阿奇霉素 0.5 QD • 奥司他韦 150毫克 BID • 复方新诺明 0.96 BID • 甲强龙 80毫克 Q12H