生长激素治疗知情同意书促性腺激素释放激素类似物治疗知情同意书.docxVIP

生长激素治疗知情同意书 姓名 性别 出生年月日 科室 ID号 住院号 临床诊断：（1）生长激素缺乏症（2）特发性矮小（3）宫内生长迟缓性矮小（4）特纳氏综合症⑸特发性中枢性性早熟（6）其他 拟行用药名称： 规格： 齐I」量： 生产厂家： 施行该用药目的：基因重组人生长激素是目前全世界医学界治疗身材矮小安全、有效的药品.国外应用该药30年余,国内应用该药20年. 该药与人体垂体前叶分泌的生长激素分子结构及分子量相同，有促进矮小儿童身高增长的作用，但该药品价格昂贵，需长期使用。 如不施行该用药，可能会导致：症状无改善 根据患者的病情，需要使用上述用药。请您认真阅读和理解这份知情同意书，有不理解的地方，可向医生咨询，直至理解，谢谢您的 合作。 用药潜在风险： 使用该药品，因个体差异及某些不可预料的因素，存在一些风险，有些不常见的风险可能没在此列出，现告知要求及风险如下： （1）偶见注射部位出现红肿、疼痛、发痒、皮疹等现象，属一过性反应，无需特殊处理。 （2）少数出现肢体水肿、关节疼痛，骸关节脱位、脊柱侧弯、糖代谢紊乱、亚临床甲减。 （3）抗体产生，影响治疗效果。 （4）对无潜在肿瘤危险因素存在的儿童，目前无证据显示生长激素治疗与白血病及肿瘤发病有关，但对曾有肿瘤病史，有家族肿瘤发 生遗传倾向、畸形综合征的患者慎用 （5）特发性良性颅内压升高 其它： 不可预知特殊并发症或用药后病情无缓解 可供选择的其他治疗/用药方法：运动及生活方式干预 生长激素治疗的注意事项 ?治疗方法:睡前0.5-1小时皮下注射，每天1次. .治疗方式:必须采取注射的方式.才能促进长高.因为生长激素是一种蛋白质，若口服后会被胃酸或肠道内的碱性物质所分解，从而失去活 性. .药品保存:2-8℃保存. 4 .治疗过程中每月监测、身高、体重、每月3月内分泌门诊复查血糖、甲功、IGF-1 4 .治疗过程中每月监测、身高、体重、 患者家属意见：我已详细阅读以上内容，对医师、 患者家属意见： 我已详细阅读以上内容，对医师、 护士的告知表示完全理解。经慎重考虑 我决定： 我决定： 口同意此项治疗口不同意此项治疗 □其他 o 我明白用药过程中，遇有不可预见的情况时，可能需要变更治疗方案或附加其他操作。我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患 者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担所需全部费用。 患者家属签名： 与患者关系：签名日期： 年—月—日—时—分 如果没有患者家属签字，只能由其他人员代替签字，请说明理由： 口患者家属书面授权口其他情况* 医生陈述： 我已经告知患者家属将要进行的治疗方案，此次用药可能发生的并发症和风险、可以替代的其他治疗方法，并解答了患者家属关 于此次用药的相关问题。 医生签名： 签名日期： 年 月 日 时 分 促性腺激素释放激素类似物治疗知情同意书 姓名 性别 出生年月日（8位数） 科室 ID号 住院号 临床诊断：（1）中枢性性早熟 （2）青春期快速进展 拟行用药名称： 规格： 剂量： 生产厂家： 施行该用药目的： .抑制骨龄加速，延缓骨龄提前闭合，改善患儿终身高； .抑制患儿性腺发育过快，改善患儿心理疾患 如不施行该用药，可能会导致：症状无改善，性发育提前，身材矮小 根据患者的病情，需要使用上述用药。请您认真阅读和理解这份知情同意书，有不理解的地方，可向医生咨询，直 至理解，谢谢您的合作。 用药潜在风险： 使用该药品，因个体差异及某些不可预料的因素，存在一些风险，有些不常见的风险可能没在此列出，现告知要求 及风险如下： .治疗过程中偶尔出现皮疹、潮红、头痛，但通常短暂轻微，不影响治疗，过敏反应非常罕见。 .部分患儿首次应用GnRHa治疗3—7d后可出现少量阴道出血 .注射部位硬结 ,生长减速 5,体重增加，骨质疏松 其它： 不可预知特殊并发症或用药后病情无缓解 可供选择的其他治疗/用药方法：运动及生活方式干预 促性腺激素释放激素类似物治疗的注意事项 .?疗程一般需要2年，治疗过程中每月监测身高、第2性征 .每3针注射1小时，门诊行LHRH简易激发试验 .部分患儿在注射第1针后，会有阴道流血情况 .治疗过程中有生长减速情况，必要时需加用生长激素 .治疗时间及方式：4-6周肌肉注射即可。 6,药物保存：常温。 患者家属意见. 2 我已详细自读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解。经慎重考虑， 我决定： 口同意此项治疗 口不同意此项治疗 □其他 o 我明白用药过程中，遇有不可预见的情况时，可能需要变更治疗方案或附加其他操作。我授权医师在遇有紧急 情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担所需全部费用。 患者家属签名： 与患者关系：签名日期： 年—月—日—时—分 如果没有患者家属签字，只能由其他人员代替签字，请说明理由： 口