社区居民健康调查问卷.docxVIP

成人健康调查问卷 编号： 各位朋友： 各位朋友： 谢谢您对我们工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作 为基本数据使用。为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。若有您不便回答的问题，也可以不填。再一次 谢谢您的理解和支持。(备注：成人即年龄周岁以上的人) 第一部分 基本情况 一、个人基本情况 .姓名： .性别：①男； ②女。 .出生日期： 年 月 日（①阳历②阴历）; 年龄（周岁）： 岁 .身高： 体重： .民族：①汉族；②少数民族（具体民族是： ）。 .目前的职业： ①专业技术人员；②商业、服务业人员；③农业生产人员； ④单位负责人；⑤办事人员和有关人员；⑥生产、运输设备 操作人员及有关人员；⑦军人 ;⑧离、退休人员；⑨学生； ⑩其他 。 .文化程度： ①硕士及以上；②本科；③专科；④高中、中专；⑤初中及 以下。 .婚姻状况： ①未婚；②已婚；③丧偶；④离异。 .去年您家人均收入是多少元： ①以下；②～；③～； ④～；⑤以上。 .您参加的医疗保险（可多选）： ①社会保险（含社保卡、城合卡、农合卡）；②商业保险（指个人在保险公司购买）；③公费；④自费。 . 您家里常住人口数： 人；您家的住房 面积有多大: ，平均: 人。 .家庭住址： 省 市 区（乡、镇） 街道（村）。 .联系电话： ，电子邮箱二、健康史 .近半年来，您感觉压力大吗？ ①没什么压力 ②一般 ③大 ④快要崩溃。 .您近期有情绪低落或忧郁等情况吗？ ①完全没有 ②偶尔有 ③时有时无 ④经常有 ⑸一直。 .您近期精神睡眠状况：①良好 ②一般 ③差 ④很差。 .近期有没有出现过以下症状？【多选】 ①腰酸背痛 ②腿痛 ③脱发 ④胸闷、胸痛 ⑤心慌心悸 ⑥腹痛腹泻 ⑦口腔溃疡 ⑧咽喉肿痛 ⑨感冒 ⑩发烧 ⑾咳嗽 ⑿头痛 ⒀眼痛 。 .您是否经常发生下列症状？【多选】 ①流涕 ②鼻痒 ③鼻腔干燥 ④打喷嚏 ⑤鼻塞 ⑥皮肤干燥 ⑦皮肤瘙痒 ⑧咽痒 ⑨多痰 ⑩皮肤红肿 ⑾咳嗽 ⑿喘息 。 .您的视力情况如何？ ①深度近视，离了眼镜是半盲 ②中度近视，能少用眼镜 ③ 轻度近视，基本不用眼镜 ⑷没有近视，视力很好。 .既往疾病史：①无 ②有（注明何种疾病 ，服用何种药物 ）。 . 家族中有其他成员也患有该疾病：①无 ②有。 . 家族中有无遗传性疾病： ① 无 ② 有（ 注明何种疾病 ）与被调查者的关系（ ）。 第二部分 健康知识知晓和行为形成情况 、您认为健康的标准是： ①身体没有病；②身体健康、心理健康、良好的社会适应能力；③不胖不瘦，身体强壮；④能吃能睡无大病；⑤不知道。 、您认为健康的生活方式包括哪些内容（可多选）： ①戒烟、限酒；②平衡膳食；③心胸开阔；④多吃保健品、营养品；⑤控制体重；⑥多吃多睡；⑦少静多动；⑧不清楚。 、饮酒有什么害处（可多选）： ①饮酒害处不大；②引起酒精中毒；③会增加患肝硬化、消 化道癌症、高血压、中风等疾病的风险；④导致意外伤害； ⑤不清楚。 、您对吸烟的态度： ①有害健康；②少吸无妨；③应酬必须；④害人害己；⑤不 清楚。 、吸烟有什么害处（可多选）： ①吸烟害处不大；②会增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌症的 风险；③会增加患冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管 病的风险。④会增加患慢性支气管炎、肺气肿的风险；⑤不 清楚。 、您平均每天的饮酒量： ①从不饮酒；②偶尔饮酒； ③平均每日两以下；④平均每日两～两；⑤平均每日两～斤；⑥平均每日斤及以上。 、您平均每天的吸烟量： ①从不吸烟；②偶尔吸烟；③～只；④～只；⑤～只；⑥只 及以上。 、你有以下哪些生活方式?（可多选）： ①喜好烟酒；②吃得比较咸；③吃得比较油腻；④不控制体 重；⑤生活过度紧张；⑥情绪波动大；⑦作息时间不规律； ⑧甜食吃得多；⑨不吃早餐；⑩无上述生活方式。 、您主动参加体检的次数： ①每年次或以上； ②每年次； ③每年次；④偶尔体检； ⑤ 从未参加过体检。 、你每周运动的次数： ①次；②～次；③次。 、你每次运动的时间（分钟）： ①小时以上；②～分钟；③～分钟；④从不运动。 第三部分 对健康教育工作的意见 .您认为开展健康教育有必要吗？ ①很有必要；②有必要；③意义不大；④完全没必要。 .您所在社区是否开展过健康教育宣传活动：（如果选择否，请跳过第题） ①是；②否。 .您是否参加社区开展的健康宣传活动： ①经常参加；②偶尔参加； ③不参加。 .您目前所知道的健康基本知识最主要是从哪种渠道获得的 （可多选）： ①广播电视；②报刊、杂志；③健康知识讲座；④健康工作 人员及医生；⑤墙报、专栏；⑥健康教育资料（如健康教育处方）；⑦电话或互连网络；⑧他人告诉的；⑨手机短信； ⑩其他途径 。 .您最希望在社区健康教育活动中学到什么知识（可多选）： ①日常生活保健