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PAGE PAGE 1 / 9 广东省排污许可证变更申请表 一、申请单位基本情况（申请单位填报变更后情况） 名称(公章) 排污许可证编号 □□□□□□－□□□□－□□□□□□ 组织机构代码 排污申报登记代码 单位地址联系电话 法定代表人 行业类别 □□□□□□□□-□(□□) □□□□□□□□□□□□□□□□□□  邮政编码 环 保 联系 人 及电话 排污种类 1、废水□； 2、废气□； 变更内容及原因 新鲜用水量（万吨/年） 废水排放量（万吨/年） 能源消耗量（万吨标煤/ 年） 废气排放量（万标立方米/年） 主要生产工艺 （可附页） 污水治理设施处理能力(吨/日) 废水处理工艺 废水处理工艺 （可附页） 废气治理设施处理能力(标立方 米/时) 废气处理工艺 （可附页） 其他 二、水污染物排放情况（申请单位填报变更后情况） 排污口数 量 自动监测装置数量 1、直接进入海域 □ 2、直接进入江河、湖、库等水环境 □ 3、进入城市下水道（再入沿海海域）□4、进入城市下水道 排放去向 （再入江河、湖、库）□ 5、进入城市污水处理厂 □ 6、直接进入污灌农田□ 7、 进入地渗或蒸发地 □ 8、进入其他单位□ 9、工业废水 集中处理厂□ 10、 其他□ 受纳水体  排污口编号  排污口名称  是否安装自动监测装置  自动监测污染物种类 排污口信息 年废水排放量限值（万吨/年） 废水排放执行标准 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 污染物名 称 浓度限值 注：排污口、污染物可附页。 三、大气污染物排放情况（申请单位填报变更后情况） 排污口数量 自动监测装置数量 排污口编号 排污口 是否安装自名称 动监测装置 自动监测污染物种类 排污口信 息 年废气排放量限值（万标立方米/年） 废水排放执行标准 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值