脑血管疾病(脑梗死).ppt

2）尿激酶静脉溶栓：尿激酶100~150万IU，溶于生理盐水100~200ml，持续静脉滴注30min 神经病学（第8版） 发病6h内尿激酶静脉溶栓 适应证 禁忌证 ① 有急性脑梗死导致的神经功能缺损症状 ② 症状出现＜6h ③ 年龄18~80岁 ④ 意识清楚或嗜睡 ⑤ 脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 ⑥ 患者或家属签署知情同意书 同3h内rtPA静脉溶栓 推荐：发病3h或3~4.5h ，应按适应证严格筛选患者，尽快给予rtPA静脉溶栓治疗 如没有条件使用rtPA，可按适应证给予尿激酶静脉溶栓 脑梗死 2.特异性治疗 （1）静脉溶栓——最主要的恢复血流措施 神经病学（第8版） （2）血管内介入治疗 动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术 对rtPA标准静脉溶栓治疗无效的大血管闭塞患者，给予补救机械取栓（再通血管），可提高疗效 脑梗死 2.特异性治疗 【治 疗】 神经病学（第8版） 常用药物：阿司匹林、氯吡格雷 注意事项：① 未行溶栓的急性脑梗死患者应在48小时之内尽早服用阿司匹林（150~325mg/d） ② 一般不在溶栓后24小时内使用抗血小板或抗凝治疗，以免增加脑出血风险 ③ 对阿司匹林过敏或不能使用时，可用氯吡格雷替代 ④ 不建议氯吡格雷与阿司匹林联合长期应用治疗急性缺血性卒中 ⑤ 对发病24h内、NIHSS评分≤3的急性脑梗死患者，阿司匹林短期联合氯吡格雷 （3）抗血小板治疗 脑梗死 2.特异性治疗 【治 疗】 神经病学（第8版） 常用药物：肝素、低分子肝素和华法林 注意事项：① 一般不推荐急性期应用抗凝药 ② 对于高凝状态有形成深静脉血栓和肺栓塞的高危患者，可以使用预防性抗凝治疗 ③ 心源性脑栓塞急性期一般不推荐抗凝治疗 ④ 房颤或有再栓塞高度风险的患者病情稳定后，可抗凝治疗进行卒中二级预防 （4）抗凝治疗 脑梗死 2.特异性治疗 【治 疗】 （5）脑保护治疗 大多数脑保护剂在动物实验中显示有效，但目前还没有一种脑保护剂被多中心、随机双盲的临床试验研究证实有明确的疗效。自由基清除剂、阿片受体阻断剂、镁离子、他汀类药物等 （6）扩容治疗 纠正低灌注，适用于血流动力学机制所致的脑梗死 （7）其他药物治疗 ①降纤治疗；②中药制剂；③针灸；④丁基苯酞、人尿激肽原酶等 神经病学（第8版） 脑梗死 2.?特异性治疗 【治 疗】 8. 原发病治疗 神经病学（第8版） 纠正心律失常 对感染性栓塞应使用抗生素，禁用溶栓和抗凝治疗 对非细菌性血栓性心内膜炎，抗凝治疗高凝状态 心房黏液瘤可行手术切除 反常栓塞在卵圆孔未闭和深静脉血栓并存的情况下，可以考虑卵圆孔封堵术治疗 心源性脑栓塞 脑梗死 2.特异性治疗 【治 疗】 3.急性期合并症处理 （1）脑水肿和颅高压 治疗目标：降低颅内压、维持足够脑灌注和预防脑疝。 可选用： 20%甘露醇每次125 ～ 250ml静滴，6 ～ 8小时一次； 呋塞米（速尿）20 ～ 40mg静脉注射，每6 ～ 8小时一次； 甘油果糖每次250 ～ 500ml静滴，1 ～ 2次/日； 还可用注射用七叶皂苷钠和白蛋白辅助治疗。 神经病学（第8版） 脑梗死 【治 疗】 3.急性期合并症处理 （2）梗死后出血 脑梗死出血转化发生率约为8.5% ～ 30%，停用抗栓药物治疗，权衡利弊。 （3）癫痫 不推荐预防性应用抗癫痫治疗，脑卒中2-3个月后再发生癫痫，应进行长期抗癫痫治疗以防复发。 神经病学（第8版） 脑梗死 【治 疗】 3.急性期合并症处理 （4）感染 急性期容易发生呼吸道、泌尿系感染等，易导致病情加重。经常翻身叩背及防止误吸，尽可能避免插管和留置导尿，一旦发生感染选用有效抗生素治疗。 （5）上消化道出血 高龄和重症脑卒中患者急性期易发生应激性溃疡，建议常规应用静脉抗溃疡药（质子泵抑制剂），已发生出血者，应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药（云南白药、凝血酶）。 神经病学（第8版） 脑梗死 【治 疗】 3.急性期合并症处理 （6）深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（PE） 高龄、严重瘫痪和心房纤颤均增加深静脉血栓形成的危险性，DVT增加PE风险，鼓励患者尽早活动，下肢抬高。可预防性选用抗凝药低分子肝