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医院脑损伤患者护理常规 脑损伤是由暴力作用于头部，造成脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤，根据脑损伤病情发展分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。脑损伤死亡率在4%～7%，重度颅脑损伤可高达5%～60%。 一、专科护理 （一）护理要点 绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化。 （二）主要护理问题 1.急性意识障碍与脑损伤、颅内压增高有关。 2.清理呼吸道无效与脑损伤后意识不清有关。 3.营养失调低于机体需要量：与脑损伤后呕吐、高热、高代谢等有关。 4.体温过高与脑干受损、颅内感染有关。 5.有感染的危险与开放性脑损伤脑脊液漏有关。 6.有废用综合征的危险与脑损伤后肢体功能障碍、长期卧床等有关。 7.潜在并发症颅内压增高、脑疝及癫痫发作。 （三）护理措施 1.开放性颅脑损伤的现场急救 （1）清除患者呼吸道分泌物，开放气道，保持呼吸道通畅。给予氧气吸入，如出现呼吸障碍，应立即进行人工辅助呼吸。 （2）为患者建立至少两条静脉通路，迅速补充血容量。 （3）用无菌纱布包扎伤口，减少出血。有脑组织膨出时，用无菌敷料进行保护，以减少污染和损伤。 （4）尽快转送至有处理条件的医院。 （5）尽早合理应用抗生素。 （6）充分做好术前准备。 （7）治疗原则为先进行抗休克治疗，后给予脱水治疗。因为休克时灌注量不足，导致脑缺氧，可造成脑细胞不可逆性损伤。纠正休克有利于脑复苏，待休克纠正后再行脱水治疗。 2.对症护理 （1）病情观察 1）严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征的变化，脑干损伤的患者注意呼吸节律和频率的变化，发现异常及时通知医生处理。 2）注意观察患者有无消化道出血、复合伤等情况。 （2）保持呼吸道通畅 1）患者采取侧卧位，给予持续低流量吸氧。 2）及时清除呼吸道分泌物，气道受阻者给予口咽或鼻咽通气道开放气道，必要时行气管插管术或者气管切开术。 （3）饮食护理：给予肠内、外营养支持，不能经口进食的患者给予鼻饲流质饮食。鼻饲期间注意口腔护理，保持口气清新。定期评估患者营养状况，以便及时调整营养素的供给量。 （4）高热的护理：高热的患者给予物理降温或进行人工冬眠低温疗法，保持适宜的室温，出汗较多者给予及时更换衣裤，鼓励多饮水，注意保暖。 （5）有脑脊液外漏者，定时测量体温，以便及早发现感染的早期迹象。 （6）对于瘫痪侧肢体，急性期应保持肢体功能位，避免关节强直、畸形、挛缩，避免皮肤受压。恢复期可遵照医嘱给予肢体被动活动，配合针灸、按摩、理疗等，制订系统、全面的康复训练计划，持之以恒，促进肢体功能恢复。 （7）注意观察患者癫痫发作的早期迹象、持续时间和发作类型，及早发现并发症，及时、准确处理。 3.围术期护理 （1）术前向患者或家属解释术前各项准备的目的、意义及注意事项，并做好术前各种准备，包括头部皮肤准备、采集血液标本、备血、禁食水、留置导尿等。 （2）在进行术前准备时应保证患者安全，躁动及抽搐者应适当约束，防止意外受伤。 （3）术后体位：全身麻醉未清醒者，给予去枕平卧、头偏向一侧体位。清醒后血压平稳者抬高床头15°～30°，以利颅内静脉回流，降低颅内压。 （4）严密观察病情变化，并做好记录，如有异常立即通知医生并给予相应护理措施。 （5）昏迷者给予留置胃管护理。鼻饲液应合理搭配、给予高营养、易消化饮食；每次鼻饲前后用温开水冲洗鼻饲管，以免管腔堵塞；确定胃管在胃内后方可进行；定期更换鼻饲管。对意识逐渐清醒，能自行进食者给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。 二、健康指导 （一）疾病知识指导 1.概念 （1）开放性颅脑损伤：系脑组织与相交通的损伤伴有头皮裂伤、颅骨骨折，并有脑脊液漏和脑组织外溢。多为锐器或者火器直接造成，包括火器性颅脑开放伤和非火器性颅脑开放伤。 （2）闭合性颅脑损伤：指脑组织与外界不相交通的损伤。由于头部接触钝性物体或者间接暴力所致。 （3）原发性脑损伤：是暴力作用于头部后立即发生的损伤，包括脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤（DAI）等，常见于交通意外、工伤等。 （4）继发性脑损伤：是指头部受伤一段时间后出现的脑受损病变，包括脑水肿、颅内血肿、脑疝引起的脑干损伤等脑受压所引起的损害等。 2.脑损伤的主要症状 （1）脑震荡 1）意识障碍：伤后立即出现轻度、短暂的意识障碍，持续时间不超过30分钟。 2）逆行性遗忘：患者清醒后大多不能回忆起受伤前及当时情况，是脑震荡患者特殊的症状。 3）头痛和头晕：伤者有不同程度的头痛及头晕，持续加剧的头痛常提示发生病情变化，头晕可因改变体位和震荡有所加剧。 4）自主神经功能紊乱：受伤当时可表现为皮肤苍白、出冷汗、血压下降、呼吸微弱、心搏徐缓、体温降低、肌张力减低、各种生理反射迟钝或消失等。之后有不同程度的失眠、耳鸣、心悸