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医院脊髓损伤患者护理常规 脊髓损伤（SCI）多因脊柱的骨折与脱臼所致。移位的锥体向后或骨片突入椎管均可压迫脊髓或马尾神经，产生不同程度的损伤。脊髓损伤常见的原因有车祸、枪伤、刀伤、自高处跌落或被从高处坠落的重物击中脊柱等。受伤平面以下的感觉、运动、反射完全消失，膀胱、肛门括约肌功能丧失者称完全性截瘫，部分丧失者称不完全性截瘫。颈段脊髓损伤后四肢瘫痪者，简称四瘫。 一、护理评估 （一）健康史 脊髓损伤的程度往往与损伤机制有关。护士收集资料时，应了解受伤的过程，如受伤的时间、受伤的原因和部位、受伤的体位、急救的情况，以及受伤后病人是如何被搬运和运送至医院的。此外，还应了解病人受伤前是否有结核病史等。 （二）身心状况 脊髓损伤的程度可因受伤部位、受伤原因的不同而表现出不同的体征。因此，脊髓损伤后应进行系统的神经检查，包括感觉、运动、反射、括约肌功能及自主神经功能检查。 瘫痪平面的升降可反映出脊髓损伤后的恢复情况。平面下降为恢复的表现，平面上升为椎管内有活动性出血的表现。颈椎部位的脊髓损伤表现为四瘫，第1至第3颈椎损伤可因膈肌及肋间肌同时麻痹而发生窒息，第4颈椎以下损伤因肋间肌瘫痪而致呼吸困难，出现腹式呼吸，呼吸道分泌物不易排出。胸椎部位的脊髓损伤表现为胸部、躯干、大肠、膀胱及下肢肌肉的功能完全丧失。腰椎部位的脊髓损伤则表现为下肢弛缓性瘫痪，丧失深部跟腱反射，尿潴留，大便失禁。 按脊髓损伤的程度可分为： 1.脊髓休克（又称脊髓震荡）脊髓受到强烈震荡后的暂时性功能抑制和传导抑制。伤后表现为弛缓性瘫痪，损伤平面以下可出现完全性或不完全性的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失，常在数小时或数日内逐渐恢复，最后可完全恢复。 2.脊髓损伤脊髓受压常为骨折脱位的移位、小骨折片、突出的椎间盘及硬膜外血肿等所致，若及时解除压迫，脊髓功能可部分或全部恢复，若不能及时解除，脊髓可因血运障碍而发生软化和萎缩，瘫痪不能恢复。脊髓的挫裂或完全性横断将会造成脊髓的实质性破坏，损伤平面以下肢体的感觉（痛、温、触、位置觉）、运动和反射（深、浅反射）完全或部分丧失。 3.马尾损伤第二腰椎以下的骨折脱位可引起马尾损伤，出现损伤平面以下的感觉、运动、反射消失，膀胱无张力。 脊髓损伤后常见的综合征有： 1.前侧脊髓综合征大多发生在颈椎受屈曲性损伤之后，病人的颈脊髓前方受压严重，有时可出现四瘫，但下肢和会阴部仍保留位置觉和深感觉。 2.脊髓半横切损伤综合征损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体的痛觉和温度觉消失。 （三）诊断检查 1.X光照片入院时应先做脊椎X光照片检查，以找出脊椎骨折或脱位的部位。 2.脊髓造影检查检查时勿移动病人，将显影剂注入蛛网膜下腔，调整检查台的倾斜度，使显影剂经过骨折或脱位处，摄影检查显影剂的流动是否有阻断现象。 二、护理诊断 1.有窒息的危险与膈肌及肋间肌同时麻痹有关。 2.清理呼吸道低效与肋间肌瘫痪有关。 3.躯体移动障碍与脊髓损伤有关。 4.体温调节无效与自主神经系统功能紊乱有关。 5.排尿异常与膀胱括约肌功能丧失有关。 6.有皮肤完整性受损的危险与病人躯体移动障碍及皮肤失去感觉有关。 7.自我形象紊乱与躯体移动障碍及大小便失控有关。 三、预期目标 1.病人保持良好的通气状态，未出现窒息。 2.病人无痰鸣音，血气正常。 3.病人能恢复最佳的活动能力，能够在一定的范围内进行活动，无肌肉萎缩、足下垂。 4.病人的体温控制在正常的范围。 5.病人的泌尿道未出现感染，膀胱反射或自律性收缩功能经训练后逐渐恢复到病人所能达到的最佳状态。 6.病人未出现皮肤破损。 7.病人能将因机体功能障碍所产生的感受讲出来，并能掌握和运用正确的应对机制。 四、护理措施 （一）脊髓损伤后的急救与转运 1.急救对怀疑有高位脊髓损伤的病人，应注意其呼吸道（A）、呼吸（B）及循环（C）。第3、4颈椎平面的脊髓损伤可能会迅速死亡，第4、5颈椎平面的脊髓损伤会导致病人呼吸困难，因此对于上述两种情况均应协助病人换气。在协助颈椎骨折的病人换气时，不宜用平卧的姿势，因为平卧无法使呼吸道畅通，也不可用头颈后倾的姿势，因为这样会使颈椎弯曲，脊髓受到损伤。可采用推开下颚法，使其呼吸道能保持通畅，又不使颈椎受到弯曲。 2.转运应采用够宽、够长的板子或特殊的担架以及足够的人来搬运病人。搬动前，在病人的骨突处要加衬垫，以防皮肤破损及局部受压。 （二）床的选择及褥疮的预防 1.床的选择脊髓损伤的病人不能睡弹簧软床，若无硬板床，则可在一般的床上面加上硬板，板子的长度要超过脊椎受损的范围。颈椎损伤的病人最好睡气垫床，这样可减少身体的重量集中压在某些局部。 2.定时翻身并给予合适的卧姿脊髓损伤的病人至少应每隔2小时翻身一次。给病人翻身或搬运病人时，应有专人支持头颈受损的部位，并要注意维持病人的体位，使脊