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胃溃疡病历模板 病例分析 王某，女，62岁。患者于3年前无明显诱因出现胃痛，经常发作，痛如刀割，食已则疼痛更甚，经某医院检查有慢性胃炎、胃溃疡，用西药对症治疗，病情时轻时重，遂来求治。现症见：形体偏瘦，面色不华，神疲懒言，胃脘痛如刀割，食后则疼痛更甚，伴有呕吐酸水，头昏，肢冷，四肢欠温，近3日大便黑色，状如柏油。舌质淡，有瘀点，舌苔黄厚，脉细涩。 诊断 中医诊断：胃痛（胃络瘀阻）。 西医诊断：胃溃疡。 方药： 当归10g，生地12g，杭芍15g，赤芍10g，桃仁10g，丹参20g，川楝子10g，元胡10g，阿胶12g，侧柏炭12g，地榆炭12g，甘草3g。5剂，水煎服。 二诊 胃痛减轻，黑便已止。由于胃痛日久，迁延不愈，损耗元气，致使中气不足，运化无力，出现面色不华，神疲懒言，头昏，肢冷，四肢欠温等气血亏虚之象，故改方选八珍汤加减以气血双补。 方药： 黄芪20g，党参10g，白术10g，茯苓15g，当归10g，生地15g，杭芍15g，赤芍10g，川芎10g，丹参20g，元胡10g，香附10g，砂仁10g，阿胶10g，甘草6g。5剂，水煎服。 三诊： 胃痛渐止，大便转黄，纳谷正常，头昏，神疲，畏寒肢冷均减轻。但胃气尚不足，故去理气之品，加山药，易甘草为炙甘草以增强健脾益气之力。 方药： 黄芪20g，党参10g，白术10g，茯苓15g，当归12g，杭芍15g，丹参20g，山药20g，阿胶10g，川芎10g，炙甘草6g。5剂，水煎服。 四诊 头昏、肢冷明显减轻，舌质淡红，苔薄白，脉细。气血仍稍虚弱，故用益气补血之中成药人参健脾丸以调理善后，巩固疗效。 预后 半月后电话随访得知，服上药后，胃痛消失，大便色黄，纳谷正常，头昏，神疲，畏寒肢冷均消失。半年后随访，症状消失，未再复发。 胃溃疡一例 宋某，女，54岁，多发胃息肉（7个），今年3月手术切除，现胃上脘部烧灼痛，吃凉则缓，饭后较显，偶有返酸，嗳气较多，口渴不显，大便不畅，偏软，舌红苔花剥，上有浮腻苔。 经过前三诊之后，患者返酸少发，疼痛和烧灼痛均减轻，胃口也见好转。 2018/10/7 四诊  病历：返酸未发，前胸后背痛缓，烧灼痛减轻，胃口稍好，寐稍好，大便偏干，浮腻苔减轻，胃镜检查有溃疡。 ? 处方：陈皮6.0g、竹茹6.0g、蒲公英15.0g、麸炒白术8.0g、土茯苓15.0g、赤芍15.0g、炙甘草3.0g、南沙参6.0g、天花粉5.0g、制远志6.0g、广藿香(后下)5.0g、生地黄12.0g、麸炒枳壳5.0g、玄参10.0g、炒莱菔子4.0g??? ??7剂 ? 返酸未发，肝胃失和的情况已经缓解，大便偏干，去掉左金丸，加入润肠通便的药物。 2018/10/20 五诊 ?病历：诸症减轻，胃口稍好，寐稍好，浮腻苔减轻，胃镜检查有溃疡。 ? 处方: 陈皮5.0g、竹茹5.0g、蒲公英10.0g、麸炒白术8.0g、土茯苓15.0g、赤芍10.0g、炙甘草3.0g、南沙参6.0g、天花粉6.0g、制远志6.0g、广藿香(后下)5.0g、生地黄12.0g、麸炒枳壳5.0g、玄参10.0g、炒莱菔子4.0g、石斛6.0g ? ?7剂 ? 诸症进一步减轻，做了胃镜检查，验证果然有溃疡存在。 ? 2018/10/28 六诊 病历：病情稳定，胃口稍好，寐稍好，浮腻苔较上次略厚。 ? 处方: 陈皮5.0g、竹茹5.0g、蒲公英15.0g、麸炒白术8.0g、土茯苓15.0g、赤芍10.0g、炙甘草3.0g、南沙参6.0g、天花粉4.0g、制远志6.0g、广藿香(后下)6.0g、生地黄12.0g、麸炒枳壳5.0g、玄参10.0g、炒莱菔子4.0g、石斛6.0g ? ?7剂 ? 因为胃口转好，饮食不注意就会出现病情反复，舌苔偏腻正是这个原因，原方不变，剂量微调。 2018/11/4 七诊 病历：病情稳定，胃口稍好，午后胃脘烧灼明显，寐稍好，舌红，浮腻苔较上次略厚。 ? 处方: 陈皮6.0g、竹茹6.0g、蒲公英15.0g、麸炒白术8.0g、土茯苓15.0g、赤芍10.0g、炙甘草3.0g、南沙参6.0g、天花粉6.0g、制远志6.0g、广藿香(后下)5.0g、生地黄12.0g、麸炒枳壳5.0g、玄参10.0g、炒莱菔子4.0g、石斛6.0g ?? ?7剂 ? 病情稳定已经数周，用以上方剂的比例制作蜜丸，继续服用两到三个月，近日追访，病情比较稳定。