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2022 腹腔镜结直肠癌根治手术质量控制要点（全文） 摘要 腹腔镜结直肠癌手术在我国开展已经 30 年，目前正进入高位平台期。但 腹腔镜结直肠癌手术仍面临着如何高质量推广普及，以及降低并发症发生 率等问题，此外，对于肿瘤手术而言，无瘤技术、功能保留，并在此基础 上的长期生存获益，仍是质量控制的关键。手术指征、关键技术、规范化 推广、系统化培训和资质准入等是目前开展腹腔镜结直肠癌手术过程中实 行质量控制的要点。 腹腔镜结直肠癌手术在我国开展已经 30 年，已经跨过了技术的成熟期， 进入高位平台期。但腹腔镜结直肠癌手术仍面临如何高质量推广普及，以 及减少并发症等问题，此外，对于肿瘤手术而言，无瘤技术、保留功能， 以及在此基础上的长期生存获益，仍是在开展腹腔镜结直肠癌手术过程中 实行质量控制的重点。本文将从手术指征、关键技术、规范化推广、系统 化培训和资质准入等方面，阐述腹腔镜结直肠癌根治手术的质量控制要点。 1 手术指征的质量控制 对于一项手术而言，对于手术指征的把控和掌握是质量控制的源头，这往 往需要建立在循证医学证据的基础上。循证医学证据证明安全、有效的技 术，获得行业协会或学术机构认同后 ，在行业规范或指南中规定手术适应 范围 ，最终成为公认标准。经此过程，开展一项技术的安全和质量才能得 到保障。 例如，国际学术界认同腹腔镜结直肠癌根治手术的指征即经历了 相对客观且严谨的质量控制过程。自 20 世纪 90 年代起，欧美一系列大宗 病例的前瞻性随机临床对照研究结果陆续证实腹腔镜结肠癌根治手术的 效果，于是，2004 年美国结直肠外科医师协会和美国内镜胃肠外科医师 协会达成共识并发表共同声明，认可腹腔镜手术在结肠癌根治手术中的地 位，并在 2006 年版美国美国国家综合癌症网络 （NCCN ）规范性文件 《结 肠癌临床实践指南》中明确指出腹腔镜手术成为结肠癌根治手术的标准方 案之一。对于腹腔镜直肠癌根治手术，2012 年 NCCN 《直肠癌临床实践 指南》中仅“推荐腹腔镜手术在临床试验 中应用”。随着 COREAN 和 COLOR II 等研究结果的发表 ［1-2 ］，腹腔镜直肠癌根治术的肿瘤学相关 结果与远期疗效获得有力的循证医学支持。但也应当看到 ALaCaRT 的研 究结果并未能为腹腔镜技术在直肠癌根治术的常规使用提供充分证据 ［3 ］。 因此 ，2016 年 NCCN 《直肠癌临床实践指南》对腹腔镜直肠癌根治术进 行了谨慎而客观的推荐，但对于术前分期存在环周切缘阳性高危因素的局 部进展期直肠癌，仍不推荐行腹腔镜手术。 日本 《大肠癌治疗指南》将腹 腔镜作为结直肠癌根治术的可选方案（2 级推荐，B 级证据 ），但对于横结 肠和直肠癌病例，须对病人充分告知腹腔镜手术疗效尚未被完全证实，而 对于局部进展期病例，则应充分考虑手术团队技术水平。我国在 2009 年 原卫生部 医疗服务标准专业委员会业已制定了《结直肠癌诊断和治疗标 准》，其中纳入了腹腔镜结直肠癌手术作为治疗的标准方案之一，并做了 规范与指导。《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2018 版）》［4 ］将肿瘤 广泛浸润周围组织的 cT4b 期和结直肠癌急症手术（如急性梗阻、穿孔等） 作为腹腔镜手术的相对禁忌证。 2 手术关键技术的质量控制 手术中各个关键步骤的高质量操作，是真正落实质量控制的基础。近年来 在腹腔镜结直肠癌根治手术中，针对一系列解剖标志或手术步骤，均有相 关研究或共识发表，以提高根治性、降低并发症发生率，保障这些关键性 操作的手术质量。 2.1 腹腔镜手术的基本操作 腹腔镜手术的基本操作包括戳孔位置 选择，建立与维持气腹、视野显露、合理运用腹腔镜器械等。针对结直肠 不同部位的手术，观察孔、操作孔的位置选择各有不同，但总体而言 ，观 察孔、操作孔之间的关系应保持一定的操作三角 ，避免操作器械之间的 “筷 子效应”和 “直线效应”等。气腹通常维持在 12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa ）为宜 ，过高可导致内脏灌注和静脉回流障碍 ，并可对术后消化道动 力及功能恢复造成影响。此外 ，还需对气腹机等设备的功能和原理有充分 认识，以便在出现意外事件时能够正确对待 ，以保障手术的安全进行。助 手对镜头的掌握和对组织牵拉暴露的技巧 ，对维持手术视野显露，确保手 术安全而高质量实施也具有重要意义 ，同时可采用适当体位调整以帮助视 野显露，如直肠手术可采用 Trend