压实度试验委托单.docxVIP

压实度试验委托单（表：DLJCS-GLWT-Y21） 委托编号：试验编号：单位代号* 委托单位填写 委托单位* 试样编号* 工程名称及部位* 委托人* 联系电话* 委托日期* 监理单位* 见证人*（需打印） 施工单位* 材料种类* 最大干密度（注：环刀法、灌砂法填写）* g/cm3 *□理论最大密度、口试验室标准密度、口试验段密度（注：钻芯法填写）* g/cm3 试验方法 □环刀法口灌砂法口钻芯法 要求压实度* N% 取样层数及每层点数* 其他说明 客户须提供取样位置图； 若在本单位委托过击实试验或沥青混合料原材料试验，则应注明相应试验的委托编 号： 试验依据* JTGE60-2008《公路路基路面现场测试规程》 GB/T50123-《土工试验方法标准》 □其它： 试验项 目 □密度 □压实度 判定依据* JTGF80/1-—《公路工程质量检验评定标准》 DB11/T1073-2014《城市道路工程施工质量检验标准》 DBJ01-45-《北京市城市道路工程施工技术规程》 □其它： 注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件。 检测机构填写 样品状态 外观：口正常□不正常 价格（元） 见证试验 口是；□否 收样人 年月日 注：检测机构对试验结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。 检测试验机构： 联系电话： 通讯地址： 网址： 传真： 送样人：要报告天数： 是否加急：口是□否；报告份数：份 联系电话： 报告发放形式：口自取；口公司送 样品处理方式：口废品；口保留（15天） 注：本委托单一式二份，检测机构和委托单位各保存一份。此委托单为领取报告的依据，不得随意涂改。 检验后样品的留置：A破坏性样品不留置；B其它样品保留15天；C如有特殊要求，请附加说明。