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住院病人30天阶段小结模板 云南省统一住院病历 病历附页 姓名: 刘映霞 科室:ICU 床号: 5 住院号: 1449998 2014 年 03 月 17日 11时 00 分 阶段小结 姓名 刘映霞 ，性别 女，年龄 59 ，因“被汽车撞伤双下肢，疼痛、畸形、不能活动半小时余” 于 2014年 02 月16 日09 时 00分入院。目前住院天数:30天 入院情况:体温36.7?，脉搏100次/分，呼吸22次/分，血压130/70mmHg，一般情况良好，神志清楚;右下肢呈内收、外旋、屈曲畸形，右髋关节轻度肿胀，右腹股沟区压痛，右股骨粗隆部压痛、叩痛;左小腿明显肿胀、皮下瘀血，左小腿中下段触痛明显，局部可触及骨擦感;右髋关节、膝关节及左膝关节、踝关节活动受限，右踝关节、左髋关节及双足趾活动正常;左下肢髂前上棘至内踝尖长71cm，右下肢髂前上棘至内踝尖长69.5cm，左小腿中下段周径35cm，右小腿中下段周径32cm;双下肢皮肤感觉正常、肢端末梢循环及足背动脉搏动正常。心、肺、腹查体无明显异常体征。 入院诊断:1、右股骨颈头下型骨折;2、左胫骨下段骨折;3、右腓骨颈骨折;4、左足第1趾近节趾骨头撕脱性骨折 诊疗经过:入院急诊行右胫骨结节持续骨牵引、左下肢长腿高分子夹板外固定;完善相关检查，于2014年02月20日10时15分在全麻下行右侧人工全髋关节置换术及左胫骨下段骨折切开复位、带锁髓内钉内固定术;持续右下肢“丁”字膝踝支具固定右下肢于外展中立位;术后抗炎、输血、止痛对症、支持、防止血栓治疗;定期更换切口敷料。于2月26日17:10时突然出现呼之不应、口吐白沫，呈叹气样呼吸，口唇、面色紫绀，口腔有较多泡沫痰，四肢冰凉，脉搏未触及，颈动脉搏动消失，双侧瞳孔等大、等圆，直径3.5mm，对光反射迟钝;立即给予面罩吸氧、吸痰及持续胸外心脏按压，静推“心三联(盐酸肾上腺素1mg+阿托品1mg+利多卡因50mg)”及“呼二联(可拉明0.375g+洛贝林3mg)”，并请麻醉科急诊气管插管及球囊辅助通气，急请心内科及我科会诊，协助抢救;于17:35时患者出现自主呼吸及心跳，颈动脉搏动恢复，心内科床旁行心电图检查提示:窦性心动过速、频发室早、室双。现患者仍处于昏迷状态，一般情况差，急请我科会诊后转入ICU继续抢救治疗。 1 云南省统一住院病历 第 页 病历附页 云南省统一住院病历 病历附页 姓名: 刘映霞 科室:ICU 床号: 5 住院号: 1449998 目前情况: T:36.6?，P:78次/分，R:20次/分，Bp:120/60 mmHg，SPO 94%，一般情况2极差，深度昏迷，双侧瞳孔等大等圆?3.0mm、对光反射未引出，颈软，气管居中，双侧胸廓对称;气管导管内吸氧，氧合佳，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音;腹膨软，肠鸣音1-2次/分，双下肢足背水肿。疼痛刺激四肢可见肌肉收缩，生理反射未引出，病理反射未引出。目前患者脱机，气管导管内吸氧氧合可，自主呼吸稳定，但意识障碍深，咳嗽排痰能力差，暂不考虑拔管，加强气道管理;监测血压、心率变化，及时处理。用了近10天脱水治疗，为防低钾血症，已予停用脱水针。继续神经营养，抗感染、维持内环境稳定、营养支持等高级生命支持治疗。 目前诊断:1、呼吸心跳骤停、心肺复苏术后2、重度缺血缺氧性脑病3、猝死原因待查:肺栓塞,心源性猝死,脑血管意外,其他,4、右股骨颈头下型骨折5、左胫骨下段骨折6、右腓骨颈骨折;7、左足第1趾近节趾骨头撕脱性骨折 诊疗计划及注意事项:继予神经营养，抗感染、维持内环境稳定、营养支持等高级生命支持治疗。患者一般情况差，浅昏迷，长期卧床休息，警惕坠积性肺炎及长期卧床所致褥疮发生。 医师职称 签名:顾云帆 (阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。患者住院1个月以上要求书写阶段小结，以后不得少于每月一次，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。) 2 云南省统一住院病历 第 页 病历附页