颈部肌张力障碍痉挛责任肌肉探查方法的研究进展.docxVIP

? ? 颈部肌张力障碍痉挛责任肌肉探查方法的研究进展 ? ? 顾宏凯，靳令经，滕飞 颈部肌张力障碍(CD)是最常见的局灶性肌张力障碍之一，主要特征是颈部肌肉持续性、不自主地收缩导致头/颈部的异常运动或姿势，具体病因仍不明确[1]。目前肉毒毒素注射(BTX)为CD的一线治疗方法[2-3]，但不同研究的BTX疗效差异较大[4]。影响BTX疗效的主要因素包括：(1)BTX合适剂量的选择；(2)痉挛责任肌肉(DTM)的准确选择；(3)注射定位的准确性[5]。目前关于BTX剂量的选择以及BTX定位注射的研究和综述较多，但是关于筛选DTM的方法学研究较少。临床上主要通过视诊及触诊异常肥大、僵硬或者疼痛的肌肉，并根据患者异常运动模式、结合医生的临床经验来判断DTM。除临床分析外，目前报道的辅助探查方法包括运动学分析、EMG、常规影像分析(如超声、CT、MRI)以及功能影像学分析[如18F-氟代脱氧葡萄糖(FDG)PET/CT和99m锝-甲氧基异丁基异腈(99mTc-MIBI)SPECT/CT]，本文将总结以上方法的有效性以及优缺点，为临床医生选择适合的评估工具提供思路。 1 运动学分析 既往经典模式将CD分为扭转、侧倾、前倾和后仰四个类型，并根据对应的分型来确定对应的DTM[6]。参与扭转的主要肌肉为对侧的胸锁乳突肌(SCM)、斜方肌，同侧的头夹肌(SPC)、肩胛提肌；参与侧倾的肌肉主要为同侧的SCM、SPC、肩胛提肌和斜方肌；参与后仰的肌肉主要为双侧的夹肌和半棘肌；参与前倾的主要肌肉为双侧的SCM、颈长肌、斜角肌。 近年，新的分型方法以C2为分界，将C2以上定义为头部的异常运动，C2以下则定义为颈部的异常运动[7]。基于这一理论，将CD分为头/颈扭转、侧倾、前倾/后仰，侧移和前/后移等11种亚型。在常见模式中，参与颈侧倾的DTM为前斜角肌、中斜角肌、肩胛提肌、颈最长肌、颈半棘肌，而参与头侧倾的DTM主要为SPC、SCM、斜方肌、头半棘肌、头最长肌以及肩胛提肌。侧倾常伴有头扭转，还需要考虑到头下斜肌和头最长肌参与头部异常运动。 Samotus等[8]首次应用传感器客观评估CD的运动模式。研究小组通过4个传感器采集CD患者头颈部的不同区域[右侧颞部(捕捉头部运动)、C2和T2椎体(捕捉颈部运动)、双侧肩部(捕捉肩部抬高)]的三维数据，根据分析数据确定患者运动分型及注射肌肉。其中，BTX的注射剂量主要是根据传感器采集的扭转/侧倾的角度来确定。该研究比较了传感器分析组和传统临床评估组的BTX的疗效，发现传感器分析组的疗效明显优于传统临床评估组。 运动学分析是依据颈部肌肉生物力学以及解剖学判断DTM，是评估CD患者的首选方法。但应用运动学分析时，需考虑到此方法筛选的DTM会相对固定、死板，而CD患者的痉挛模式多变，往往存在多种模式的组合，不同的肌肉组合可以产生相似的运动模式，相同的肌肉组合也可产生不同的运动模式，因此单纯基于运动学分析无法达到CD患者的个体化评估及治疗。 2 EMG 2.1 针极EMG 目前大部分临床研究[9]采用EMG来协助筛选DTM。Comella等[10]根据被检肌肉的自发性电活动占所观察到的最大主动招募模式的百分比来定义DTM。Van Gerpen等[11]则将满足下面3个条件的肌肉定义为DTM：(1)EMG显示为强直或相位肌电模式；(2)肌电振幅为最大主动激活时振幅的50%；(3)患者存在异常姿势时EMG放电。也有研究[12]使用EMG翻转-振幅分析来量化不同力水平下的干涉模式，并将静息状态下肌电翻转100 r/s的肌肉定义为DTM。Buchman等[13]发现，临床评估DTM仅59%显示了异常肌电活动，而在EMG提示异常活跃的肌肉中，仅有45%能被临床评估筛选。Van Gerpen等[11]将EMG作为筛查DTM的金标准进行研究发现，临床评估筛选DTM的敏感度为35%～39%，特异度为75%。如果没有EMG筛查，那么41%的兴奋肌肉可能会被漏诊，而25%的非DTM可能被误诊。也有研究[14]探索EMG频率分析用于DTM探查的可行性。Tijssen等[15]分析8例CD患者和8名健康对照者的SCM和SPC频率，结果发现所有健康对照组的SPC均表现为10～12 Hz的频率峰值，而这一现象并未在CD患者中观察到；7例CD患者检测到SCM-SPC肌肉间4～7 Hz频率一致性，故作者认为EMG频率分析法可以筛选出DTM。如果将传统EMG作为金标准，EMG频率分析法探查DTM的特异性高达98%，但灵敏度仅有17%[16]。Nijmeijer等[13]的研究也表明，采用EMG频率一致性分析诊断DTM的准确性很低，将来需要更多的临床研究来探索将其用于DTM的筛查的有效性。 Comella等[10]将52例CD患者随机分为EMG组