口腔门诊必备的各种知情同意书(全套).pdfVIP

口腔门诊必备的各种知情同意书（全套） 一、拔牙知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 诊断： 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙 术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良 后果，由患者自行负责。 1.药物及麻醉过敏史、手术史 2.血液病 (血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4. 口腔恶性肿瘤及放疗史 5.处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常 变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙 或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下 颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出 现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。 拔牙注意事项 1.紧咬棉球 1 小时后,轻轻吐出 2.24 小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运 动 3.24 小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊 4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊 5.一般拔牙后 1-3 月需镶假牙（阻生牙除外） 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现 的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年 月 日 二、根管治疗知情同意书 患者姓名________ 性别____ 年龄____ 联系方式________ 尊敬的患者，根管治疗是目前国际上普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙 的治疗方法。应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿。需要经过局部麻醉，开 髓，根管预备，封药，充填和拍摄多张 x 线片（小牙片）才能完成整个治 疗过程。 患牙牙位_____ 预计费用____元（不包含全冠修复及 x 线牙片，x 线牙片 20 元/张） 根管 治疗须知： 1.根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀 嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。 2. 治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您的全身情 况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。注射局麻药后段时间也许会有心 跳加快等不适症状，一般平卧后可 自行缓解。 3. 一般治疗过的牙齿出现问题，首先要拍 X 光片了解以前的治疗方法及 效果。做根充治疗后需拍片检查根充效果后才能永久充填。对疑似根尖周 病变的患牙也需拍摄 x 线牙片辅助诊断。另外，一些临床上观察不到的位 置也需要拍片帮助诊断。 4. 治疗过程中，由于张 口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵 硬以及 由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损 伤等。 5. 治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的 不同，封药时间也不同，封药后一定遵医嘱按时复诊。在此期间，可能出 现疼痛等不适，多属正常封药反应，可口服止痛药缓解。如疼痛较为剧 烈，应与医生联系及时就诊。 6. 在根管治疗过程中要清洗消毒根管，以利于用材料将根管充填起来，由 于牙埋伏在颌骨中，术前医生只能依据牙体解剖形态及 x 线片或根尖定位 仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其 余特别情况，偶然也许发生器械折断 在根管内的情况，对于取不出的器械，不可强行取出，可最为根充材料的 一部分保留在根管中，不会对机体产生损害。 7. 根管治疗过程中，根据患牙情况复诊次数不定，一般需换药 2-3 次，复 诊时间不定，一般 3 天或 7 天。消炎药有一定的刺激性，有可能引起疼痛 甚至肿胀，通常几天后会好转，可配合口服消炎药、止痛药。 8. 根管预备或根管充填后一周 内也许会出现疼痛反应，多数属于正常现 象，如疼痛严重，伴有局部肿胀和全省反应，应及时复诊，酌情进一步治 疗。 9. 由于患者的个体差异，治疗的成功率也有差异，如常规的根管治疗失 败，应采用根尖手术的方法继续治疗 10. 患牙彻底充填后，24 小时内不可咬硬物，待充填材料完全硬固后方可 正常使用。 11. 治疗过程中，如患者未与医生沟通，擅自取出根管内药物或充填材 料，或私自去别院就诊，所出现问题 由患者负全责，不退还治疗费用。 12. 需通过根管治疗而姑息保留的患牙 （经试验性治疗）成功与否及治疗 术后患牙使用的时间长短，均不能给予保证。并且治疗后患牙不能正常行 使其功能的应拔除时，所需费用 自负。 上