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第十一章 慢性肾衰竭 [定义、病因和发病机制] (一)慢性肾脏病和慢性肾衰竭定义和分期 多种原因引起的慢性肾脏构造和功能障碍(肾脏损伤病史＞3个月)，包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降(GFR＜60ml/mi动超过3个月，称为慢性肾脏病(chronic kidney diseases,CKD)。而广义的慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)则是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率(GFR)下降及与此有关的代谢紊乱和临床症状构成的综合征，简称慢性肾衰。 根据1992年黄山会议座谈会纪要，慢性肾衰竭可分为如下四个阶段：①肾功能代偿期；②肾功能失代偿期；③肾功能衰竭期(尿毒症前期)；④尿毒症期(表5-11-l)。 晚近美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对慢性肾脏病(CKD)的分期措施提出了新的提议(表5-11-2)。该分期措施将GFR正常(≥90ml/min)的肾病视为1期CKD，其目的是为了加强对初期CKD的认知和CRF的初期防治；同步将终末期肾脏病(end stagererial disease,ESRD)的诊断放宽到GFR＜15ml/min，对晚期CRF的及时诊治有所协助。显然，CKD和CRF的含义上有相称大的重叠，前者范围更广，而后者则重要代表CKD患者中的GFR下降的 应当指出，单纯肾小球滤过率轻度下降(GFR60～89ml/min)而无肾损害其他体现者，不能认为有明确CKD存在；只有当GFR＜60ml/min时，才可按3期CKD看待。此外，在CKDS期患者中，当GFR为6～10ml/min并有明显尿毒症时，需进行透析治疗(糖尿病肾病透析治疗可合适提前)。 表5-11-1 我国CRF的分期措施 表5-11-2 美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对CKD分期的提议分期 《内科学0550》 (二)慢性肾脏病与慢性肾衰的患病率与病因 慢性肾脏病的防治已经成为世界各国所面临的重要公共卫生问题之一。据有关发达国家记录，近30余年来慢性肾病的患病率有上升趋势。据有关记录，美国成人(总数约2亿)慢性肾脏病的患病率已高达10.9%，慢性肾衰的患病率为7.6%。据我国部分汇报，慢性肾脏病的患病率约为8%～10%，其确切患病率尚待深入调查。近23年来慢性肾衰在人类重要死亡原因中占第五位至第九位，是人类生存的重要威胁之一。 慢性肾衰的病因重要有糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变(慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等从肾血管病变、遗传性肾病(如多囊肾、遗传性肾炎)等。在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为慢性肾衰的重要病因；包括中国在内的发展中国家，这两种疾病在CRF多种病因中仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的“缺血性肾病”(ischemic nephropathy)，在老年CRF的病因中占有一定地位。 (三)慢性肾衰进展的危险原因 从总体上讲，CRF病情进展有时缓慢而平稳(渐进性)，也有时短期内急剧加重(进行性)；病程进展既有“不可逆”的一面，也有“可逆”(重要在早中期)的一面。因此，临床治疗中(尤其是早中期阶段)应抓住机会积极控制危险原因，争取病情好转。 1.慢性肾衰渐进性发展的危险原因 CRF病程渐进性发展的危险原因，包括高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿(包括微量白蛋白尿)、低蛋白血症、吸烟等。此外，少许研究提醒，贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素(如甲基肌、甲状旁腺激素、酚类)蓄积等，也也许在CRF的病程进展中起一定作用，有待于深入研究。 2.慢性肾衰急性加重的危险原因 在CRF病程的某一阶段，肾功能也许出现急性加重，有时可进展至终末期，甚至威胁患者生命。急性恶化的危险原因重要有：①累及肾脏的疾病(如原发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病、缺血性肾病等)复发或加重；②血容量局限性(低血压、脱水、大出血或休克等)；③肾脏局部血供急剧减少(如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物)；④严重高血压未能控制；⑤肾毒性药物；⑥泌尿道梗阻；⑦严重感染；⑧其他：高钙血症、严重肝功不全等。在上述原因中，因血容量局限性或肾脏局部血供急剧减少致残存肾单位低灌注、低滤过状态，是导致肾功能急剧恶化的重要原因之一。对CRF病程中出现的肾功能急剧恶化，如处理及时、得当，也许使病情有一定程度的逆转；但如诊治延误，或这种急剧恶化极为严重，则病情的加重也也许呈不可逆性发展。 (四)慢性肾衰的发病机制 1.慢性肾衰进展的发生机制 有关CRF进展机制的研究，学者们陆续提出了某些学说，近年来有关某些细胞因子和生长因子在CRF进展中的作用，也有新的认识。 (1)肾单